Препараты IV группы

К IV группе антиаритмических препаратов относятся ингибиторы переноса ионов кальция. Наиболее изученным из этой группы является верапамил (изоптин). С помощью электрофизиологических методов установлено, что верапамил угнетает кальциевые каналы мембраны клетки. Именно этим объясняют его антиаритмическое действие.

Такой вывод подтверждается также последними экспериментальными данными, доказывающими значение нарушений медленного кальциевого тока в генезе некоторых видов аритмий сердца.

При таких аритмиях эктопический очаг появляется в результате активации ионного механизма по типу «медленного ответа», который в норме характерен для клеток синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предполагается, что этот механизм может приводить к возникновению аритмий, связанных как с циркуляцией волны возбуждения (ри-энтри), так и с усилением автоматизма.

Изоптин (верапамил) представляет собой синтетический дериват папаверина. Выпускается в таблетках по 0,04 и 0,08 г, и в ампулах — 0,25% раствор по 2 мл.

Электрофизиологические исследования показали, что изоптин в основном угнетает перенос ионов кальция через клеточную мембрану в различных тканях, что и лежит, по-видимому, в основе его антиаритмического и сосудорасширяющего действия.

Вместе с тем работы последних лет свидетельствуют также о небольшом влиянии его на компонент медленного тока [I_si], который обусловлен переносом ионов натрия. В дозах, используемых в клинике, изоптин не оказывает существенного влияния на фазу 0 трансмембранного потенциала клеток миокарда предсердий, желудочков и волокон Пуркинье, но удлиняет фазы 1 и 2.

Он также подавляет спонтанную активность клеток, взятых из пораженного предсердия, и значительно тормозит фазу 4 в клетках синусового узла. Изоптин уменьшает амплитуду потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла. Однако он может улучшить антероградную проводимость по пучку Кента в результате укорочения его рефрактерного периода.

Внутривенное введение изоптина вызывает кратковременное (в течение 5 — 10 мин), но выраженное снижение общего периферического сопротивления, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, уменьшение dp/dt_max.

Изоптин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстро метаболизируется и выводится из организма (около 70% через почки и 16% с калом). Через 5 мин после внутривенного введения только 5% введенного препарата обнаруживается в крови, что обусловлено очень быстрым его связыванием с белками. Препарат после приема внутрь активно разрушается печенью. Поэтому доза внутрь в 8 — 10 раз больше, чем для парентерального введения.

Как показывают предварительные данные, метаболиты изоптина обладают также антиаритмическим действием.

Гемодинамический и антиаритмический эффект наступает сразу после внутривенного введения, и его максимум регистрируется в течение 3 — 5 мин. Хотя гемодинамический эффект быстро исчезает, влияние его на некоторые электрофизиологические параметры (например, предсердно-желудочковую проводимость) сохраняется в течение нескольких часов, что объясняют поглощением изоптина тканью предсердно-желудочкового узла и связыванием с нею.

При приеме внутрь изоптин начинает проявлять действие через 1 — 2 ч, максимум эффекта регистрируется к 3 — 5-му часу. Терапевтическая концентрация препарата составляет 100 — 200 нг/мл. Внутривенно препарат вводят в дозе 10 мг в течение 1 мин. При отсутствии эффекта через 10 мин, можно ввести повторно 5 — 10 мг. Внутрь назначают в дозе 40 — 120 мг 3 — 6 раз в сутки. Максимальная суточная доза в отдельных случаях достигает 720 мг.

Изоптин может быть использован при мерцательной аритмии, трепетании предсердий с целью урежения желудочковых сокращений и улучшения показателей гемодинамики. Восстановление синусового ритма под влиянием изоптина у таких больных происходит редко и, по-видимому, имеет спонтанный характер.

Вместе с тем изоптин не показан больным мерцательной аритмией или трепетанием предсердий при наличии дополнительного пучка Кента, проводящего импульсы в антероградном направлении (от предсердий на желудочки).

Введение его в таких случаях может привести к возникновению трепетания или фибрилляции желудочков и смерти больного. Поэтому у больных с указанными нарушениями ритма и аберрантными желудочковыми комплексами на ЭКГ не следует применять изоптин, так же как и сердечные гликозиды, не проведя специального электрофизиологического исследования.

Препарат наиболее эффективен при синусовой тахикардии и пароксизмальной узловой тахикардии и малоэффективен при желудочковых нарушениях ритма.

Назначение изоптина внутрь требует осторожности у больных с выраженной синусовой брадикардией, синдромом слабости синусового узла, нарушениями предсердно-желудочковой проводимости. Внутривенное введение препарата в таких случаях сопряжено с опасностью остановки синусового узла, полной предсердно-желудочковой блокады сердца и даже остановки сердца. Противопоказано также использование изоптина у больных с интоксикацией гликозидами из-за возможности ухудшения нарушенной проводимости. Описаны случаи выраженной гипотонии у больных с кардиомегалией после внутривенного его введения.

Изоптин может оказать выраженное отрицательное инотропное действие у больных с сердечной недостаточностью или у больных, принимающих бета-блокаторы, особенно при внутривенном его введении. Поэтому назначение изоптина таким больным нежелательно.

Побочные реакции при приеме изоптина внутрь встречаются очень редко и не имеют специфического характера (головная боль, кожный зуд, запоры). Внутривенное введение может вызвать гипотонию и даже асистолию, если не учитываются вышеперечисленные противопоказания к применению изоптина.

Для лечения гипотонии, предсердно-желудочковой блокады, сердечной недостаточности, вызванных изоптином, используется внутривенное введение глюконата кальция (1 — 2 г), атропина (1 мг), мезатона или норадреналина. В последнее время появились новые препараты, относящиеся к группе антагонистов кальция (фенигидин, коринфар и др.).

Их эффективность при лечении больных с нарушениями ритма сердца изучена недостаточно. Однако предварительные данные показывают, что эти препараты обладают значительно менее выраженным, чем изоптин, антиаритмическим действием.

Другие препараты для лечения аритмий. Многие лекарственные препараты, влияющие на гемодинамику, метаболизм миокарда, могут в определенных условиях способствовать усилению действия антиаритмических препаратов или оказывать некоторый опосредованный антиаритмический эффект.

Так, периферические вазодилататоры, уменьшая нагрузку на миокард при сердечной недостаточности, и поляризующая смесь, оказывая антилиполитическое действие, могут способствовать уменьшению нарушений ритма сердца. Сердечные гликозиды также используются для лечения больных с некоторыми аритмиями (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, узловая предсердно-желудочковая тахикардия).

Эти препараты замедляют предсердно-желудочковую проводимость и поэтому способны прерывать либо предупреждать узловую тахикардию. У больных с мерцанием или трепетанием предсердий под их влиянием урежается желудочковый ритм, что обусловливает улучшение гемодинамики.

Таблица  Другие лекарственные препараты, используемые при лечении аритмий.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур