20 октября 2011

Аспергиллезы

Аспергиллез принадлежит к так называемым плесневым микозам. До настоящего времени в литературе имеется небольшое количество сообщений о клинико-морфологических особенностях развития аспергиллезов вследствие дисбактериоза [Грачева Н. М., Партии О. С, 1970; Василии Г. И. и др., 1972; Кузьмина И. А. и др., 1973; Сарнацкий В. М., 1976; Магалиф Н. П. и др., 1978; Ямпольская В. Д., 1978; Перкусова Р. О., Егорова Т. Н., 1980, и др.]. Лабораторные методы исследования, терапия и профилактика аспергиллезов разработаны еще недостаточно.

В настоящее время описано свыше 60 видов аспергилл. Аспергиллы — аэробы, биохимически активны, образуют протеолитический, сахаролитический и липолитический ферменты, что особенно надо учитывать при заболеваниях, вызванных этим грибом, так как в клинической картине могут  иметь место состояния опьянения, как и в меньшей степени при кандидамикозах, особенно после употребления в пищу большого количества углеводов.

Аспергиллы чаще других видов плесневых грибов способны поражать наружные покровы и внутренние органы человека: ткани мозга, глаз, ушей, придаточные полости носа, бронхи, легкие, мочеполовую систему, лимфатические узлы, все элементы опорнодвигательного аппарата. Помимо поражения внутренних органов и наружных покровов, аспергиллы могут вызывать сильную интоксикацию — микотоксикозы, так как обладают способностью выделять ядовитые вещества.

Аспергиллез чаще возникает как вторичное заболевание у резко ослабленных, истощенных больных на фоне общего, чаще всего хронического, заболевания легких (туберкулез, пневмонии, бронхит, бронхоэктазы и др.), болезней крови, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и т. п., в процессе длительного применения антибиотиков (особенно тетрациклина) и является следствием развивающегося дисбактериоза и суперинфекции.

Среди различных клинических форм аспергиллеза поражение органов дыхания встречается наиболее часто [Перкусова Р. О., Егорова Т. Н., 1980, и др.]. Клиническая картина аспергиллеза легких в общем сходна с той, которая наблюдается при поражениях, обусловленных банальными патогенными микробами.

При остром бронхопульмональном аспергиллезе, помимо общих явлений, характерных для пневмоний, врача настораживает появление повторного, чаще по утрам, кровохарканья, а также появление в мокроте серовато-зеленоватых комочков, отхаркиваемых при приступах кашля и представляющих собой скопления мицелия и спор плесневого гриба, как правило, без запаха. В мокроте, наряду с грибковыми нитями, нередко обнаруживаются эозинофилы.

При хроническом аспергиллезе происходит «наслаивание» этого поражения, чаще на уже имеющийся туберкулезный процесс. Диагностика таких поражений чрезвычайно трудна.

Приведем наблюдение:

Больной Ш., 37 лет, шофер. Более года беспокоит сухой кашель, часты подъемы температуры, позднее присоединилась одышка при физической нагрузке. Заподозрен туберкулез легких, по поводу чего лечился в течение 6 мес в тубдиспансере по месту жительства. Улучшения не отмечено. Госпитализирован в стационар, откуда выписан с улучшением. Через 3 дня после выписки вновь ухудшилось состояние, поднялась температура до 38° С утром, 39,3° С вечером. Лечился амбулаторно (стрептомицин, этазол, димедрол). Состояние продолжало ухудшаться, больной вновь госпитализирован. При поступлении — жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов, рассеянные влажные крупнопузырчатые хрипы. Число дыханий — 36 в 1 мин, пульс 92 уд/мин. АД 90/70, 100/80 мм рт. ст.

Кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом.

Анализ крови: эр. 4, 35*1012/л; НЬ 110 г/л; л. 35,4*109; э. I %; п. 13 %; с. 78 %; лимф. 6 %; СОЭ 65 мм/ч. Моча: отн. плотность 1023; мутная, белок 1,68 %, эр. 2 — 3, л. 6 — 8 в поле зрения, ЭКГ: нарушение трофических процессов в миокарде правого желудочка.

На 4-й день пребывания в стационаре наступила смерть при картине нарастающей легочносердечной недостаточности.

Клинический диагноз: обострение хронической пневмонии на фоне нагноившихся кист легких, дыхательная недостаточность. Легочное сердце. На аутопсии обнаружены в обоих легких многочисленные полости диаметром 1 — 5 см. Окружающая их легочная ткань плотная, темносерая, внутренняя поверхность полостей шероховатая. Полости свободны от содержимого. Обнаружена гиперплазия бифуркационных и перибронхиальных лимфоузлов. Анатомический диагноз: аспергиллез легких с образованием обширных полостей на фоне пост-турберкулезного пневмосклероза. Легочное сердце. Отек мозга.

Гистологически: в легких на фоне диффузного пневмосклероза с отдельными рубцующимися туберкулезными бугорками обнаружены полости с некрозом стенки. По краю полостей — обширный пласт мицелия, представленный дихотомически, под острым углом ветвящимися нитями гриба со сферическими образованиями на концах.


Гистологический препарат легкого больного Ш.
(37 лет, аспергиллез легких)

Гистологический препарат легкого больного Ш. (37 лет, аспергиллез легких) (а)

Гистологический препарат легкого больного Ш. (37 лет, аспергиллез легких) (б)

а — мицелий гриба в крае полости;
б — обширная зона некроза ткани легкого, по краю которой виден мицелий. Окраска гематоксилином эозином. X 260.


Наряду с поражениями легких, может встречаться и другая локализация аспергиллеза. Проникновение плесневого гриба в мозг происходит из придаточных полостей или гематогенно, в результате чего могут развиться абсцессы или поражения мозговых оболочек. О частоте этих поражений центральной нервной системы аспергиллезом можно судить по данным В. С. Хмельницкого (1972): из 1193 обнаруженных на секции случаев заболеваний ЦНС поражение аспергиллезом отмечено в 2.

Аспергиллез желудочно-кишечного тракта чаще развивается у больных с предшествующими заболеваниями желудка или кишечника, особенно при гастритах с повышенной кислотностью. Заболевание начинается с диспепсических явлений — тошноты, рвоты, болей в подложечной области, горьковатого плесневого вкуса во рту, афтозных высыпаний на слизистой оболочке рта, зева и глотки, а также пенистого стула с большим количеством слизи и плесневым запахом, иногда с примесью крови.

Генерализованные формы аспергиллеза, в том числе аспергиллезный сепсис, встречаются очень редко. Два случая этого заболевания описал А. М. Ариевич (1965), по одному — Л. И. Захарова (1957) и В. М. Сарнацкий (1976). Известно, что этот сепсис всегда протекает крайне тяжело и, как прави ло, заканчивается летальным исходом.

К лабораторным методам исследования должны быть отнесены микроскопические исследования патологического материала как в нативных, так и в окрашенных препаратах, получение чистой культуры, идентифицирование вида гриба в микологической лаборатории при повторном получении культур одного и того же вида аспергилла, а также серологические методы исследования (РСК и РА).

При наличии аспергиллезной вакцины можно поставить внутрикожную пробу.

«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина



Особое внимание мы уделяем применению бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах вообще, особенно кишечника. Применение биологических бактерийных препаратов (колибактерина, бифидум-бактерина, лактобактерина и бификола) ранее основывалось на рабочей гипотезе, что нормализация микрофлоры под влиянием этих препаратов способствует клиническому выздоровлению, восстановлению ферментативных процессов в кишечнике и усвоению витаминов организмом. Благодаря проведению ряда клинико-экспериментальных работ О. В. Чаховой, Е….

Критерием оценки эффективности биологических бактерийных препаратов служат клинические и микробиологические показатели: динамика кишечного синдрома, общее состояние больных, нормализация микрофлоры кишечника. В связи с этим при применении с лечебной целью этих препаратов представляется важным и необходимым проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой микрофлоры. Применение бактерийных биологических препаратов в большинстве случаев приводит к улучшению состава микрофлоры…

В настоящее время имеется большое количество лабораторных тестов, предложенных для выявления сенсибилизации организма, в том числе и лекарственной. Однако, несмотря на это, диагноз лекарственной болезни ставится фактически только на основании клинических данных, поскольку надежных лабораторных методов, помогающих подтвердить клинический диагноз, до сих пор нет. Среди диагностических тестов нет ни одного, практическая значимость которого признавалась хотя…

Установление состава кишечной микрофлоры в какой-то степени окупается тем, что отпадает необходимость в многократных исследованиях испражнений, особенно от больных с хроническими кишечными расстройствами, выделении патогенных микробов семейства кишечных. На основании данных о микробном биоценозе кишечника может быть применено и целенаправленное лечение. Приведенная ниже краткая схема исследования испражнений (схема), доступная для использования в практических лабораториях, включает…

Лечение больного с проявлениями лекарственной болезни представляется в большинстве случаев чрезвычайно сложным, требует немедленного проведения комплекса терапевтических мер, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае с учетом основных патогенетических звеньев лекарственной болезни и заболевания, в процессе лечения которого они возникли. Несмотря на большое количество лечебных средств, применяемых в настоящее время у больных с проявлениями лекарственной болезни,…