18 октября 2011

Аллергические миокардиты

За последние годы в литературе все чаще появляются описания отдельных случаев различных клинико-морфологических изменений миокарда при таких проявлениях лекарственной болезни, как анафилактический шок, отек Квинке, а также при медикаментозных дерматитах и других видах аллергии, в том числе пищевой и сывороточной.

Патогенез развития аллергического поражения миокарда как одного из клинических проявлений анафилактического шока очень сложен; мнения разных авторов по этому вопросу противоречивы.

После детального клиникоморфологического изучения поражений миокарда у больных при различных аллергических процессах, в том числе и при лекарственной болезни, П. Н. Юренев и Н. И. Семенович (1972), Н. А. Абрамова и соавт. (1972), Н. Р. Палеев и соавт. (1973) и др. пришли к выводу, что правильнее считать выявленные изменения, включая и обнаружение некрозов, разными формами проявлений аллергического миокардита, а не инфарктами, как полагают некоторые авторы, так как при морфологических исследованиях удалось установить зональный характер поражения миокарда, доказывающий, что мышца сердца страдает не полностью.

Такого же мнения, учитывая данные собственных наблюдений за поражением миокарда у больных с лекарственной болезнью, придерживаемся и мы.

В предложенной П. Н. Юреневым и соавт. (1972) рабочей классификации аллергических миокардитов последние различаются по морфологическому признаку (паренхиматозный и интерстициальный), по распространению (очаговый и диффузный), по течению (острый, подострый, хронический, латентный), по форме (благоприятно текущий и тяжелый типа Абрамова — Фидлера), по клиническим проявлениям (болевой, аритмический, астматический, тромбоэмболический, смешанный и малосимптомный).

Поскольку при аллергических миокардитах нередко поражаются и венечные сосуды, П. Н. Юренев и соавт. предлагают называть выявленные изменения миокарда, вплоть до некротических, миокардиокоронаритами. Большинство же других авторов относят к аллергическим миокардитам только некоронарогенные некрозы.

Изменения сердечнососудистой системы могут отмечаться уже в процессе сенсибилизации организма. С. И. Ашбель, И. А. Богословская (1970), обследуя 173 работниц цеха производства пенициллина и стрептомицина и 42 медицинских сестер, контактирующих с указанными препаратами, выявили у 73 % симптомокомплекс, характерный для вегетососудистой дистонии.

У большинства больных были обнаружены изменения капилляров, чаще — склонность их к спазму. При прекращении производственного контакта с антибиотиками эти изменения исчезали. В результате развития тканевой гипоксии при сенсибилизации наступает нарушение обменных процессов в миокарде, особенно в белковом и углеводном метаболизме. Нарушение процессов метаболизма в сердечной мышце может иметь большое значение в приобретении миокардом антигенных свойств.

Большинство исследователей в объяснении развития аллергических поражений сердца типа миокардитов отдают предпочтение аутоиммунной теории пораженния миокарда. Однако результаты проведенных исследований также не дают объяснения всем вариантам поражения миокарда, тем более, что уровень антител не всегда коррелирует с клинической картиной.

В процессе наблюдения за больными с проявлением лекарственной болезни поражения сердечнососудистой системы выявлены нами у 117 больных. В частности, у 6 из 19 больных с анафилактическим шоком, наряду с другими проявлениями, было отмечено на фоне коллапса возникновение сильных болей и чувства стеснения за грудиной. У 3 из них эти явления были кратковременными, функционального характера, не давали изменений на ЭКГ и исчезали одновременно с другими проявлениями анафилактического шока.

У остальных 3 больных, которые погибли от анафилактического шока, при аутопсии отмечены выраженные изменения сердечной мышцы, которые больше всего укладываются в морфологическую картину аллергического миокардита паренхиматозного типа или дистрофического миокардита.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории болезни:

Больная К., 68 лет, находилась в стационаре с 18. 07 по 22. 07. 81 г. 11. 07 после падения на ягодицы почувствовала резкую боль в спине. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, пульс 84 уд/мин, АД 150/80 мм рт. ст. Параличей, парезов и менингеальных симптомов нет. Больная ориентирована, контактна. Отмечается болезненность при пальпации остистого отростка XII грудного позвонка. На рентгенограммах — компрессионный перелом тела XII грудного позвонка.

Больной сделана анестезия по Шнеку. Сразу после введения новокаина у нее появились тошнота, позывы на рвоту, головокружение, развился цианоз лица и конечностей, больная потеряла сознание. Переведена в реанимационное отделение, где, не приходя в сознание, умерла на 4-й день. При поступлении анализ крови: эр. 5,43*1012/л; НЬ 78 г/л; л. 10,7*109/л; п. 4 %; с. 73 %; лимф. 15 %; мон. 3 %; СОЭ 15 мм/ч.

При гистологическом исследовании в миокарде преимущественно левого желудочка в строме по ходу сосудов обнаружены очаговые скопления лимфоидных клеток и эозинофилов. В легких — отек и начинающаяся бронхопневмония. В данном случае анафилактический шок на введение новокаина осложнился аллергическим миокардитом, который привел к сердечной недостаточности и смерти больной при картине отека легких.


Гистологические препараты больной К. (68 лет, аллергический миокардит)

Гистологические препараты больной К. (68 лет, аллергический миокардит) (а)

Гистологические препараты больной К. (68 лет, аллергический миокардит) (б)

а — миокард: в строме по ходу сосудов видны клеточные инфильтраты; X 260;

б — фрагмент того же препарата: клеточный инфильтрат представлен лимфоидными, плазматическими клетками, эозинофилами и единичными тучными клетками. Окраска гематоксилином и эозином. X 500.



«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина



Особое внимание мы уделяем применению бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах вообще, особенно кишечника. Применение биологических бактерийных препаратов (колибактерина, бифидум-бактерина, лактобактерина и бификола) ранее основывалось на рабочей гипотезе, что нормализация микрофлоры под влиянием этих препаратов способствует клиническому выздоровлению, восстановлению ферментативных процессов в кишечнике и усвоению витаминов организмом. Благодаря проведению ряда клинико-экспериментальных работ О. В. Чаховой, Е….

Критерием оценки эффективности биологических бактерийных препаратов служат клинические и микробиологические показатели: динамика кишечного синдрома, общее состояние больных, нормализация микрофлоры кишечника. В связи с этим при применении с лечебной целью этих препаратов представляется важным и необходимым проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой микрофлоры. Применение бактерийных биологических препаратов в большинстве случаев приводит к улучшению состава микрофлоры…

В настоящее время имеется большое количество лабораторных тестов, предложенных для выявления сенсибилизации организма, в том числе и лекарственной. Однако, несмотря на это, диагноз лекарственной болезни ставится фактически только на основании клинических данных, поскольку надежных лабораторных методов, помогающих подтвердить клинический диагноз, до сих пор нет. Среди диагностических тестов нет ни одного, практическая значимость которого признавалась хотя…

Установление состава кишечной микрофлоры в какой-то степени окупается тем, что отпадает необходимость в многократных исследованиях испражнений, особенно от больных с хроническими кишечными расстройствами, выделении патогенных микробов семейства кишечных. На основании данных о микробном биоценозе кишечника может быть применено и целенаправленное лечение. Приведенная ниже краткая схема исследования испражнений (схема), доступная для использования в практических лабораториях, включает…

Лечение больного с проявлениями лекарственной болезни представляется в большинстве случаев чрезвычайно сложным, требует немедленного проведения комплекса терапевтических мер, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае с учетом основных патогенетических звеньев лекарственной болезни и заболевания, в процессе лечения которого они возникли. Несмотря на большое количество лечебных средств, применяемых в настоящее время у больных с проявлениями лекарственной болезни,…