17 октября 2011

Нарушение слаженности развития защитных и компенсаторных механизмов при медикаментозных агранулоцитозах

Как и при других проявлениях лекарственной болезни, при медикаментозных агранулоцитозах происходит «нарушение слаженности развития защитных и компенсаторных механизмов» [Билибин А. Ф., 1963], и это, в первую очередь, проявляется снижением факторов антимикробной защиты. Помимо гранулоцитопении, возникающей при агранулоцитозе, развитию вторичной инфекции (эндогенной) способствуют и другие факторы. Изменения наступают и в самих лейкоцитах (снижается содержание гликогена, липидов, РНК в нейтрофилах, уменьшается активность пероксидаз и цитохромоксидазы).

В результате выраженных изменений в нейтрофилах меняются двигательная активность лейкоцитов, их осмотическая стойкость и способность к фагоцитозу.

При изучении фагоцитарной активности при агранулоцитозах первоначально отмечается ослабление переваривающей функции, в последующем, особенно при гормонотерапии, — изменение поглотительной функции лейкоцитов. Кроме этого, отмечается значительное снижение бактерицидных свойств крови. Все это ведет к развитию эндогенной инфекции вплоть до сепсиса.

Больная В., 20 лет, страдала рассеянным склерозом, лечилась сначала циклофосфаном, затем в течение 2,5 мес гексафосфамидом. В процессе лечения — проявления геморрагического синдрома. Поступила в гематологическое отделение клиники с температурой 38″ С. Анализ крови: НЬ 100 г/л; эр. 3,0691012/л; тромбоциты единичные; л. 1,4 109/л. На этом фоне развился кандидозный сепсис, что и явилось причиной смерти. На аутопсии обращал на себя внимание пиоидный костный мозг, в легких — выбухающие плотные, зернистые участки. Характерный вид имели органы пищеварения: язык с массивным черным налетом, стенка пищевода утолщена до 0,5 см, слизистая оболочка сероваточерная, слизистая оболочка желудка с множественными грибовидными разрастаниями в виде бляшек.

Гистологически в желудке и пищеводе на фоне очагов некроза — мицелий гриба.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание — медикаментозная аплазия кроветворения — панцитопення.

Осложнения: геморрагии на коже, слизистых оболочек под эндокардом. Малокровие внутренних органов. Сепсис кандидамикотический с поражением пищеварительного тракта, селезенки, легких. Отек легких. Сопутствующие: рассеянный склероз.


Гистологический препарат почки больного В.
(20 лет, панцитопения, осложненная кандидозным сепсисом)

Гистологический препарат почки больного В. (20 лет, панцитопения, осложненная кандидозным сепсисом)

В строме между канальцами круглоклеточные инфильтраты, в центре которых скопления дрожжеподобных грибов; окраска по Мак-Манусу. X 500.


Чрезвычайно важным и, вместе с тем, очень трудным является лечение больных с медикаментозными агранулоцитозами. Большинство авторов рекомендуют назначать средние дозы преднизолона (30 — 40 мг в течение 7 — 12 дней), так как большие дозы могут вызвать торможение кроветворения. Применяются переливание свежецитратной крови, лейкоцитарной массы (обычно в периоде начинающегося спада явлений), натрия нуклеинат, пентоксил, комплексы витаминов. При клинических проявлениях вторичной инфекции показана антибактериальная терапия, преимущественно эритромицин, антибиотики полиенового ряда.

В связи с тем, что лечебные мероприятия у этих больных малоэффективны, в последние годы проводятся поиски других методов лечения, в частности пересадка костного мозга и переливание лейкемической крови в комплексном лечении больных медикаментозным агранулоцитозом. Н. А. Федоровская (1965), М. И. Дуднич и А. Ф. Романова (1967) в очень тяжелых случаях предлагают проводить пересадку костного мозга у больных агранулоцитозом (введение костномозговой взвеси в тазовые кости, грудину, пяточную кость).

Перед трансплантацией костного мозга необходима длительная подготовка больных кортикостероидами для подавления способности организма к антителообразованию. Если после трансплантации костного мозга образуются антитела, требуется смена донора. Авторы считают этот метод эффективным.

В отечественной литературе описано несколько случаев излечения больных агранулоцитозом после переливания им крови больных хроническими лейкемическими миелолейкозами.

Кровь этих больных содержит в 50 — 60 раз, иногда и в 100 раз больше нейтрофилов, чем кровь обычных доноров. Часть авторов, считая этот метод очень эффективным, а возможность переноса лейкоза с промытой кровью маловероятной, в тяжелых случаях рекомендуют им пользоваться. Другие, приводя пример рождения ребенка с лейкозом от матери, больной лейкозом, считают возможным переливать лейкемическую кровь только при агранулоцитарных синдромах у больных лейкозами.

Применение всего комплекса указанных лечебных средств не всегда дает достаточно выраженный лечебный эффект.

Агранулоцитоз до настоящего времени остается одним из наиболее тяжелых, дающих высокий процент летальности, осложнений лекарственной терапии. Необходимы дальнейшее совершенствование методов лечения этих больных и разработка эффективных средств профилактики агранулоцитозов.

«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина



Особое внимание мы уделяем применению бактерийных биологических препаратов при дисбактериозах вообще, особенно кишечника. Применение биологических бактерийных препаратов (колибактерина, бифидум-бактерина, лактобактерина и бификола) ранее основывалось на рабочей гипотезе, что нормализация микрофлоры под влиянием этих препаратов способствует клиническому выздоровлению, восстановлению ферментативных процессов в кишечнике и усвоению витаминов организмом. Благодаря проведению ряда клинико-экспериментальных работ О. В. Чаховой, Е….

Критерием оценки эффективности биологических бактерийных препаратов служат клинические и микробиологические показатели: динамика кишечного синдрома, общее состояние больных, нормализация микрофлоры кишечника. В связи с этим при применении с лечебной целью этих препаратов представляется важным и необходимым проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой микрофлоры. Применение бактерийных биологических препаратов в большинстве случаев приводит к улучшению состава микрофлоры…

В настоящее время имеется большое количество лабораторных тестов, предложенных для выявления сенсибилизации организма, в том числе и лекарственной. Однако, несмотря на это, диагноз лекарственной болезни ставится фактически только на основании клинических данных, поскольку надежных лабораторных методов, помогающих подтвердить клинический диагноз, до сих пор нет. Среди диагностических тестов нет ни одного, практическая значимость которого признавалась хотя…

Установление состава кишечной микрофлоры в какой-то степени окупается тем, что отпадает необходимость в многократных исследованиях испражнений, особенно от больных с хроническими кишечными расстройствами, выделении патогенных микробов семейства кишечных. На основании данных о микробном биоценозе кишечника может быть применено и целенаправленное лечение. Приведенная ниже краткая схема исследования испражнений (схема), доступная для использования в практических лабораториях, включает…

Лечение больного с проявлениями лекарственной болезни представляется в большинстве случаев чрезвычайно сложным, требует немедленного проведения комплекса терапевтических мер, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае с учетом основных патогенетических звеньев лекарственной болезни и заболевания, в процессе лечения которого они возникли. Несмотря на большое количество лечебных средств, применяемых в настоящее время у больных с проявлениями лекарственной болезни,…