19 сентября 2011

Основные принципы общей терапии инфекционных больных и место химиотерапии в комплексном лечении

Этиотропная терапия не может заменить другие виды лечения, так как роль микроба при инфекционном процессе неодинакова во все периоды болезни. Лечение любого больного с инфекционным заболеванием должно быть комплексным, патогенетически обоснованным с выделением ведущего звена патогенеза в каждом периоде или фазе заболевания. Помимо этиотропного лечения, необходимо назначать дезинтоксикационные средства и воздействовать на отдельные звенья процесса.

Показанием для назначения химиотерапевтических средств в первую очередь должны быть острые инфекционные заболевания, вызванные специфическими микроорганизмами, такие как брюшной тиф, паратифы, риккетсиозы, амебиаз, сибирская язва, чума и др.

Назначение химиотерапевтических средств при разнообразных заболеваниях, вызванных условно-патогенной флорой: стафилококками, дрожжевыми и дрожжеподобными грибами и др., — всегда должно быть тщательно продумано, поскольку применение этих средств, особенно антибиотиков, в большей части случаев противопоказано. Большинство таких заболеваний развивается вследствие дисбактериоза, и поэтому их течение может усугубиться под влиянием химиотерапии.

При назначении химиотерапевтических средств чрезвычайно большое внимание должно быть уделено собиранию так называемого лекарственного анамнеза, что дает возможность избежать целого ряда осложнений в процессе химиотерапии (например, при изменении крови нельзя назначать сульфаниламидные препараты, при снижении слуха — стрептомицин, аминогликозиды и т. д.). Кроме этого, тщательно проведенный, вдумчивый клинический анализ эффективности применения разных групп химиотерапевтических средств позволит выбрать те, от которых можно с наибольшей вероятностью ожидать терапевтического эффекта.

Клиническое осмысливание подбора различных химиотерапевтических средств дает возможность правильного подхода к назначению лекарственных препаратов с учетом спектра действия. Например, нецелесообразно начинать терапию сразу с антибиотиков резерва, не использовав узко направленные средства и антибиотики широкого спектра действия. Кроме этого, значение имеют фармакокинетика препарата, его всасывание, выделение и избирательное накопление в различных органах и тканях. Так, депосульфаниламиды общего действия — сульфадиметоксин, сульфапиридазин — нецелесообразно назначать при тех кишечных инфекциях, при которых бактериемии не играют важной роли, ибо эти препараты быстро растворяются, всасываются в кровь и в кишечном тракте определяется их незначительное количество, недостаточное для подавления патогенных микроорганизмов.

Антибактериальные препараты имеют определенную тропность к органам и тканям. Хорошо известно, что такие, казалось бы, сходные по своему действию антибиотики, как эритромицин и линкомицин, не должны трафаретно назначаться без учета концентрации их в организме больного.

Эритромицин назначается чрезвычайно широко, в том числе при острых и обострениях хронических процессов в легких, линкомицин — особенно при остеомиелитах, так как накапливается в костной ткани.

Должны также учитываться и пути выведения антибактериальных средств. Например, в лечебной практике одни препараты — производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаформ и др.) — известны как активные кишечные средства (дают высокое содержание в кале), другие, например нитроксалин — уросептики, концентрируются в моче.

Огромное значение в химиотерапии принадлежит правильному (в соответствии с фармакокинетикой) назначению лекарственных препаратов, что в первую очередь определяет кратность их применения. Так, дву и даже троекратное назначение пенициллина в сутки, особенно больному с высокой лихорадкой, неоправданно, поскольку лекарственный препарат элиминируется в организме больного через 4 — 6 ч. Введение его с большими интервалами таит в себе определенную опасность, так как низкие, нетерапевтические концентрации препарата в крови больного способствуют формированию устойчивых форм микробов.

Ежедневный контроль за больным, получающим химиотерапевтические средства, совершенно необходим, поскольку должен определить замену препарата, если последний недостаточно эффективен или, что не менее важно, предупредить развитие тяжелых проявлений лекарственной болезни.

В процессе лечения химиотерапевтическими средствами, особенно антибиотиками широкого спектра действия, у больных могут развиться глоссит, заеды и т. д., что свидетельствует о первых проявлениях развивающегося дисбактериоза, о недостаточности витаминов, особенно группы В. Больным, у которых обнаружены такие изменения (при необходимости продолжения лечения), целесообразно изменить способ введения или назначить препарат в капсулах, добавить лечебные средства, действие которых направлено на устранение выявленных осложнений.

При назначении разнообразных лекарственных препаратов нельзя не учитывать степень их совместимости. Многие лекарства несовместимы по своим физическим или химическим свойствам, что приводит к их инактивации или к образованию токсических соединений; различают еще и фармакологическую (фармакодинамическую) несовместимость, на что, как правило, не обращается еще достаточного внимания.

В соответствии с вышеизложенным мы приведем сформулированные акад. АМН СССР проф. А. Ф. Билибиным основные положения о лечении больных инфекционными заболеваниями1:

  1. Лечение должно быть таким, чтобы оно подражало естественному ходу освобождения организма от болезни и в то же время соперничало с ним.
  2. Лечащий врач должен стремиться к «купирующей терапии», понимая под этим воздействие на ведущее звено в патогенетической цепи заболевания, независимо от того, будет ли им возбудитель или другие факторы инфекционного процесса.
  3. При выборе метода лечения необходимо учитывать объем положительного действия того или иного средства в данном случае, зная, что организм больного представляет единое целое, а инфекционный процесс, происходящий в нем, подчиняется действию трех факторов: возбудитель, макро-организм и окружающая среда.
  4. Следует всемерно повышать функцию защитно-охранительных механизмов.
  5. Надо всегда учитывать фон, на котором разыгрывается определенный инфекционный процесс. Это положение имеет в виду необходимость одновременно влиять на сопричины.

Соблюдение всех этих положений и составляет конкретное содержание принципов индивидуальной терапии. Умение индивидуализировать зависит от того, насколько удастся установить ведущее звено патологического процесса и разнообразить терапию, прибегая к комплексному воздействию на весь инфекционный процесс.

1Билибин А. Ф. Химиотерапия инфекционных болезней. — М.: Медгиз, 1958. — С. 28 — 29.

«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина



Фармакологическая несовместимость предполагает изменение не самих лекарственных веществ, а их фармакологических эффектов. Фармакологическая несовместимость очень многообразна. Например, истинно фармакологически несовместимыми с сульфаниламидами являются парааминобензойная кислота (ПАБК) и ее производные; назначенные вместе, они взаимно ослабляют эффективность друг друга. По той же причине в период лечения сульфаниламидами противопоказано назначение мазей, содержащих анестезин, глазных капель с дикаином, а…

Усиление токсичности отмечено и при одновременном применении циклосерина и левомицетина. В некоторых случаях при этом развивается энцефалит или появляется психомоторное возбуждение, а иногда, наоборот, депрессия. Одновременное введение пенициллина и неомицина вызывает патологическое повышение свертываемости крови, что может быть причиной развития тромбофлебитов. Учитывая это, в настоящее время антибиотики внутривенно вводят лишь в больших разведениях и только…

Терапевтический эффект лекарственных препаратов зависит не только от взаимодействия между лекарственными средствами, но и от других причин, в том числе и от пищи, которая также может оказывать влияние на фармакокинетику, изменять активность лекарственных препаратов, усиливать и ослаблять возможные токсические свойства медикаментов. Особое значение необходимо уделить взаимодействию лекарств с алкоголем, ибо, как показывает наш опыт наблюдения…

Поменьше лекарств — только совершенно необходимые. Б. Е. Вотчал1 Взаимодействие лекарств — важнейший фактор в этиологии возникновения побочных медикаментозных реакций, как полагают I. Griffin и соавт. (1984) и др. По официальным данным ВОЗ, в США в 1965 — 1975 гг. госпитализировано по поводу лекарственных осложнений 15 млн человек, 33 % которых регоспитализированы; каждый четвертый летальный…

Лекарственную композицию нельзя рассматривать как простую смесь лекарств, нельзя не учитывать взаимную их обусловленность. Реакция организма на комплекс лекарственных веществ связана с фармакологическими эффектами, физико-химическими свойствами, количественными соотношениями отдельных компонентов. Фармакодинамическое влияние на организм человека может существенно измениться при многокомпонентном сочетании этих веществ, вследствие чего станет бесцельной вся лекарственная композиция. В настоящее время принято считать…