Рожа

Рожа на протяжении многих лет считалась тяжелой эпидемической инфекцией с высокой летальностью. Только успехи химиотерапии позволили изменить это положение. Рожу теперь принято относить к числу спорадических, малоконтагиозных инфекций, в основном эндогенной природы, отличающихся, однако, широкой распространенностью. Выборочное изучение заболеваемости рожей в ряде городов нашей страны позволило некоторым авторам отнести рожу к числу наиболее распространенных инфекционных болезней.

Рожа, несомненно, наносит определенный ущерб здоровью населения. Повторные и рецидивирующие формы болезни приводят к длительной нетрудоспособности больных, а такие осложнения рожи, как слоновость, — к инвалидности.

Проблема лечения рожи разрешена пока неполностью, хотя в последнее десятилетие и удалось получить значительные результаты. Они касаются прежде всего лечения первичной и повторной рожи. Все еще несовершенно лечение рецидивирующих форм. Дальнейшей разработки требует профилактика рецидивов рожи.

Данные литературы показывают важное значение диспансерного наблюдения больных рецидивирующей рожей [Гальперин Э. А., Рыскинд Р. Р., 1976; Крюкова С. А., 1980, и др.] и проведения им бициллинопрофилактики [Бунин К. В., Черкасов В. Л., 1980; Черкасов В. Л., 1980, 1986].

Местное лечение с целью воздействия на очаг поражения, которое до внедрения в практику сульфаниламидов лежало в основе терапии при роже, в настоящее время применяется более ограниченно.

Совсем не используются смазывания йодом, растворами калия перманганата, метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, повязки с ихтиоловой мазью, мазью Вишневского и др. в связи с сомнительным и даже отрицательным эффектом при их применении.

В настоящее время большинство авторов считают целесообразным при роже проводить комплексное лечение, включающее химиопрепараты, воздействующие на микробный фактор; средства, вызывающие десенсибилизацию, и лекарства, стимулирующие защитные силы макроорганизма. Большое значение придается лечению осложнений и сопутствующих заболеваний.

Большинство больных рожей лечатся амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением, сопровождающимся выраженной интоксикацией или распространенным поражением, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, лица пожилого возраста, дети, больные рецидивирующей рожей, с нарушением лимфообращения, с осложнениями рожи.

Лечение при роже проводится в соответствии с формой заболевания, тяжестью течения, характером воспаления, распространенностью очага поражения, осложнениями, остаточными явлениями и сопутствующими заболеваниями. По характеру местных поражений выделяют эритематозную, эритематознобуллезную, эритематозногеморрагическую и буллезногеморрагическую формы; по тяжести течения  легкую (I степень интоксикации), среднетяжелую (II степень интоксикации), тяжелую (III степень интоксикации); по распространенности — локализованную, ползучую (блуждающую), распространенную, метастатическую (отдаленные друг от друга очаги поражения).

Антибиотикотерапия занимает главное место в комплексном лечении больных первичной, повторной и рецидивирующей рожей. Сульфаниламидные препараты менее эффективны и назначаются сейчас реже. Из антибиотиков наиболее часто применяются пенициллин, тетрациклин, эритромицин, олеандомицин, курс лечения — 8 — 10 дней. Отменяют их не ранее 2 — 3 сут после ликвидации острых проявлений очага воспаления.

Пенициллин применяется внутримышечно по 500 тыс. ЕД 6 — 8 раз в сутки, при тяжелом течении суточная доза может быть увеличена до 6 млн ЕД. Тетрациклин применяется внутрь по 0,3 — 0,4 г 4 раза в сутки, эритромицин или олеандомицин — по 0,3 — 0,5 г 4 раза в сутки. В случае непереносимости антибиотиков возможно применение производных нитрофурана, в частности фуразолидона внутрь по 0,1 г 3 — 4 раза в сутки 8 — 10 дней.

Больным рецидивирующей рожей, особенно при частых рецидивах, антибиотики должны назначаться с учетом применявшихся ранее, так как необходима смена препаратов. При этой форме чаще используют полусинтетические пенициллины — оксациллин внутрь по 0,25 — 0,5 г 6 раз в сутки; метициллина натриевая соль внутримышечно по 1 г 4 — 6 раз в сутки; ампициллин внутрь по 0,5 г 4 — 6 раз в сутки или внутримышечно (ампициллина натриевая соль) по 0,5 — 1 г 3 — 4 раза в сутки; олететрин внутрь по 0,25 г 4 — 6 раз в сутки.

Могут быть использованы и другие антибиотики, к которым чувствительны стрептококки и стафилококки. В. Л. Черкасов (1986) рекомендует в поликлинических условиях применять комплексный препарат бактрим (по 1 — 2 таблетки 2 раза в день) в течение 8 — 10 дней.

В случае частых рецидивов рожи, при выраженных остаточных явлениях очага воспаления, регионарном лимфадените обычно проводится 2й курс лечения антибиотиками через 7 — 10 дней после 1-го [Гальперин Э. А., Рыскинд Р. Р., 1978; Черкасов В. Л., 1980, и др.]. При этом целесообразно проводить смену антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков.

Глюкокортикостероиды рекомендуется применять при геморрагических проявлениях, а также больным с упорно рецидивирующей рожей, развитием лимфостаза, в случаях развития лекарственной болезни, при некоторых сопутствующих болезнях — хроническая экзема, микозы [Менщиков В. В. и др., 1980; Черкасов В. Л., 1986].

Преднизолон внутрь назначают по 30 мг в сутки с постепенным уменьшением суточной дозы, курсовая доза — до 300 — 420 мг.

В случаях рецидивирующей рожи целесообразно за 3 — 5 дней до отмены преднизолона начинать 2-й курс антибиотиков. Противопоказаниями для назначения преднизолона (кроме общепринятых) являются абсцедирование, развитие флегмоны, некрозы кожи. Нестероидные противовоспалительные средства (хлотазол, реопирин, бутадион) назначают при стойкой инфильтрации кожи [Черкасов В. Л., 1986]. В. Л. Черкасов, Р. Р. Рыскинд (1975) рекомендуют лицам пожилого возраста, наряду с преднизолоном, назначать неробол и нероболил в обычных терапевтических дозах в течение 1,5 — 2 мес. При тяжелом течении рожи проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез, солевые растворы, 5 % раствор глюкозы и др.).

Хорошие результаты получены нами [Щетинина И. Н. и др., 1981] при применении нормального человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения, изготовленного в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского. Всего под нашим наблюдением было 39 больных рожей от 15 до 70 лет с различными формами и тяжестью течения.

Иммуноглобулин применялся у 17 больных на фоне лечения пенициллином, у 3 — без применения антибиотиков в связи с их непереносимостью, 19 больных рожей получали только антибиотики (контрольная группа, подобранная по случайному признаку — по принципу алфавита). Внутривенное капельное введение 50 мл иммуноглобулина совместно с 400 мл изотонического раствора натрия хлорида от 1 до 3 раз с интервалами в 1 — 2 дня способствовало быстрому снижению интоксикации и улучшению состояния уже через 3 — 5 ч у подавляющего большинства больных.

Более быстрой по сравнению с контрольной группой была и нормализация температуры. У всех больных, получавших иммуноглобулин, температура нормализовалась не позднее 1 — 3-го дня от начала введения иммуноглобулина, в контрольной — только от 2-го до 5-го дня и позднее.

Полное угасание местного очага воспаления наступало тоже быстрее, чем в контрольной группе. Нормализация гемограммы и СОЭ в обеих группах происходила параллельно клиническому выздоровлению. Лечение иммуноглобулином 3 больных, не получавших антибиотики, тоже было эффективным. Несмотря на то, что иммуноглобулин в указанных дозах при рожеспособствовал быстрому снижению интоксикации и уменьшению местного очага воспаления, он, однако, не предотвращал развития рецидивов рожи. В опытной группе они имели место у 2, в контрольной — у 3 больных. Положительный эффект лечения иммуноглобулином отмечают А. Д. Брискер и соавт. (1973), А. Д. Хлесткое и соавт. (1973).

Для лечения используются и различные средства растительного происхождения. Положительную оценку фитотерапии дает А. Л. Друганина (1983, 1984).

Важное значение в комплексном лечении придается препаратам, повышающим резистентность организма, а также препаратам десенсибилизирующего действия, особенно при рецидивирующей роже. К числу первых относятся продигиозан, пирогенал. Целесообразно бывает применение метилурацила, пентоксила в обычных терапевтических дозах.

Положительную оценку получили также левамизол [Фролов В. М. и др., 1983; Сулейманова 3. И., 1985, 1986], натрия нуклеинат [Фролов В. М., 1985], тималин [Патеюк В. Г. и др., 1985].

Местное лечение в остром периоде сводится обычно к физиотерапевтическим процедурам (УФО, УВЧ по 2 — 3 сеанса). При остаточных явлениях в периоде реконвалесценции возможно применение аппликаций озокерита, парафина, электрофореза кальция хлорида (3 — 5 процедур), А. С. Сокол (1973) рекомендует применение сока и мази каланхоэ.

Некоторые авторы рекомендуют при рожистом воспалении использовать местно криотерапию (лечение холодом), считая, что этот метод дает непосредственные хорошие результаты и уменьшает число рецидивов¹.

Чрезвычайно важное значение в профилактике рецидивов рожи имеют лечение сопутствующих болезней, соблюдение личной гигиены, предупреждение микротравм кожи. Хорошие результаты по профилактике рецидивов рожи получены В. Л. Черкасовым при применении бициллина-5. Бициллинопрофилактика проводится после адекватного комплексного лечения рожи в остром периоде. Показаниями для ее проведения являются: частые (не менее 3 раз в год) рецидивы рожи, выраженная сезонность более редких рецидивов, значительные остаточные явления рожистого воспаления (регионарный лимфаденит, инфильтрация).

В. Л. Черкасов (1985) рекомендует бициллин-5 назначать при хорошей переносимости пенициллинов больным в случаях частых рецидивов круглогодично с интервалами в 3 — 4 нед по 11,5 млн ЕД внутримышечно на протяжении 2 лет.

На фоне этого лечения периодически по показаниям проводятся физиотерапевтические процедуры, лечатся сопутствующие болезни.

У больных с выраженной сезонностью рецидивов бициллин-5 начинают вводить за месяц до появления привычных рецидивов в тех же дозах на протяжении 3 — 4 мес ежегодно. В случаях значительных остаточных явлений бициллин5 рекомендуют вводить после острого периода на протяжении 4 — 6 мес в тех же дозах и с теми же интервалами. Побочные явления авторы отмечали у 6 — 8 % больных. Побочные явления наблюдались значительно реже при внутримышечном введении 2 мл 1 % раствора димедрола за 15 мин до инъекции бициллина-5.

Установив, что при часто рецидивирующей роже отмечается одновременное инфицирование организма больного клеточными и L-формами стрептококка группы А с длительным персистированием последней, В. Л. Черкасов и др. (1985) считают необходимым при выборе антибиотиков учитывать L-трансформирующее действие препарата, а бициллинопрофилактику заканчивать после прекращения выявления в крови антигенов клеточных форм стрептококка и его L-форм.

Представляет интерес и заслуживает серьезного внимания предлагаемая С. А. Кортевым (1985) схема комплексной патогенетической терапии рожи с включением препаратов, корригирующих нарушения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, на основании выявленных у больных изменений: антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (аспирин или аспирин с делагилом) действия.

¹Более подробные описания местного лечения при роже приводятся в специальных руководствах (Гальперин Э. А., Рыскинд Р. Р., М.: Медицина, 1976; Кортев А. И. и др., Кемерово, 1977; Черкасов в Л. Л., Медицина, 1986).

«Клиническая химиотерапия инфекционных болезней»,
Н.М.Грачева, И.Н.Щетинина