7 апреля 2009

Функциональные аспекты (При нормальном влиянии осмоляльности плазмы)

При нормальном влиянии осмоляльности плазмы на секрецию вазопрессина и уровне гипертоничности, допускаемом механизмом жажды, нарушение антидиуреза не должно было бы появиться без того, чтобы секреторная способность нейрогипофиза не снизилась по крайней мере на 80 — 90%. Это согласуется с тем, что наблюдается при нейрохимических исследованиях степени утраты клеток супраоптических ядер у больных, перенесших операцию на гипофизе, а также коррелирует с результатами функциональных проб на резерв вазопрессина у больных с несахарным диабетом различной тяжести, длительности и этнологии.

Тот факт, что практически у всех больных с приобретенным несахарным диабетом снижена способность секретировать вазопрессин, является ключевым для понимания многих иначе трудно объяснимых проявлений этого заболевания. Например, ограничение потребления воды достаточно длительное, чтобы повысить осмоляльность плазмы всего на 2—3%, у многих больных несахарным диабетом увеличивает концентрированность мочи.

Эта реакция на привнесенную извне гипертоничность иллюстрирует относительность гормональной недостаточности и подчеркивает значение механизма развития жажды в предотвращении расходования небольшого сохраняющегося резерва нейросекреторной функции. Иногда распространение патологического процесса на области, расположенные рядом с центром жажды, может создать возможность спонтанного повышения исходной осмоляльности плазмы до уровня, который стимулирует секрецию вазопрессина в количествах, достаточных для уменьшения или даже ликвидации полиурии. Если не учитывать изменения порога восприятия чувства жажды и степени дегидратации у таких больных, то может создаться ложное впечатление о смягчении исходной недостаточности нейросекреции.

Даже у тех больных, у которых отсутствует реакция на гипертоничность, более сильный стимул, например гипотензия или тошнота, часто вызывает повышение уровня вазопрессина в плазме, достаточное для увеличения концентрированности мочи. Следовательно, необходимо тщательно учитывать возможность использования больными фармакологических средств (никотин) или развития у них осложнений (ортостатическая гипотензия), что может затушевать клиническую картину в результате «неосмотического» выделения вазопрессина.

В исходном состоянии концентрированность и объем мочи представляют собой функцию уровня ВП в плазме, достигаемого при снижении осмоляльности плазмы ниже границы, установленной порогом жажды. Если последний находится в пределах нормы, то секреторная способность нейрогипофиза может снижаться более чем на 75%, прежде чем максимальный уровень ВП в плазме и концентрированность мочи снизятся в такой степени, что это приведет к значительной полиурии.

«Эндокринология и метаболизм», Ф.Фелиг, Д.Бакстер



На период исследования функции вазопрессина необходимо запретить применение никотина, кофеина и всех необязательных лекарственных средств. Следует следить также за возможным появлением тошноты или изменением артериального давления, которые могут затушевать результаты исследования. Пробы плазмы для осмометрии всегда нужно отбирать в смоченные гепарином пробирки, по возможности избегая стаза крови. Использование сыворотки или этилендиамина тетраацетата (ЭДТА) обусловливает ошибочное…

Краеугольным камнем любого вида лечения синдрома неадекватной секреции АДГ является ограничение потребления воды. Однако для того чтобы получить эффект, общее потребление ее необходимо снизить до 1,5 л/сут и менее, т. е. до того количества, которое обычно выводится через почки, кожу и легкие. Поскольку почти именно такое количество воды в норме обеспечивается диетой, возникает необходимость в…

В настоящее время не существует метода, который во всех случаях эффективно подавлял бы или восстанавливал секрецию вазопрессина до нормы. Предлагалось использовать этанол, дифенилгидантоин и наркотики, но их эффект в лучшем случае оказывается непостоянным. Это и не удивительно, если учитывать гетерогенность осморегуляторных нарушений у больных с этим синдромом. Более успешным оказалось применение методов угнетения действия вазопрессина…

Лечение гипонатриемии, обусловленной адекватной или вызываемой гемодинамическими стимулами гиперсекреции вазопрессина, должно быть направлено на первичную причину. Может потребоваться переливание крови, инфузия солевого раствора, применение вазопрессорных средств и/или кортикостероидов. Ограничение жидкости противопоказано, поскольку это может усугублять состояние гемодинамики. Если появляются сомнения в отношении объема циркулирующей крови или гипонатриемия достигает выраженной степени, всегда следует вводить гипертонический солевой…

Ограничение приема жидкости Эта проба имеет важное значение для дифференциальной диагностики причин полиурии. Ее не следует проводить при осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней выше 295 мосмоль/кг и 143 мэкв/л соответственно, поскольку в этих условиях результаты исследования не позволят получить дополнительных сведений для диагноза, а у больного могут появиться ненужные неприятные ощущения. Начинать пробу…