Некроз миокарда
Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно для субэндокардиальных крупноочаговых инфарктов. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.
При трансмуральном инфаркте миокарда на ЭКГ в отведениях от эпикардиальной стороны регистрируется комплекс типа QS. Над островком неповрежденного миокарда, окруженного некротическим процессом, бывает направленная вверх зазубрина на зубце QS.
Субэпикардиальный некроз может проявляться лишь снижением амплитуды зубца R без образования патологического зубца Q. Наконец, интрамуральный инфаркт может вовсе не вызывать изменений комплекса QRS. ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.
Динамика ЭКГ на различных стадиях заболеваниях схематично представлена на рисунке.
На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Вслед за этим наступает стадия повреждения. В начале этой стадии отмечается кратковременная депрессия сегмента ST вследствие повреждения субэндокардиальных отделов миокарда. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента ST и инверсия зубца Т. Продолжительность этой стадии обычно составляет несколько часов, но может колебаться от 1 ч до 3 сут.
Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимыми, электрокардиографические изменения могут исчезнуть, но чаще процесс переходит в следующую стадию с образованием некроза в миокарде. Электрокардиографически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R. Очаг некроза окружен зонами повреждения и ишемии, поэтому на ЭКГ наряду с указанными признаками выявляются подъем сегмента ST и инверсия зубца Т. В течение нескольких часов зона некроза увеличивается, что сопровождается дальнейшим увеличением зубца Q и уменьшением зубца R вплоть до появления зубца QS при трансмуральном поражении.
Через несколько суток на ЭКГ может исчезнуть инверсия зубца Т, который становится сглаженным или положительным. Это отражает уменьшение или исчезновение ишемии миокарда вокруг пораженного участка. Повреждение сохраняется дольше, поэтому сегмент ST остается приподнятым над изоэлектрической линией.
Через 5–16 сут от начала заболевания зубец Т вновь становится отрицательным, более глубоким, чем прежде. Считают, что вторая инверсия зубца Т обусловлена аутоиммунной и воспалительной реакцией миокарда, окружающего некротический очаг [Чернов А. 3., Кечкер М. И., 1979], хотя другие авторы [Орлов В. Н., 1983] связывают данное явление с переходом повреждения миокарда в ишемию. Глубокий, остроконечный отрицательный зубец Т называют коронарным [Лукомский П. Е., 1973, и др.].
В последующие недели в пораженном участке происходят процессы организации и репарации. Зона повреждения уменьшается и исчезает, уменьшается и воспалительная реакция. В связи с этими процессами сегмент ST постепенно становится изоэлектричным, а зубец Т– менее глубоким. Эту стадию заболевания называют подострой. В дальнейшем происходит рубцевание некротического очага. Этот процесс продолжается несколько недель и может затягиваться на несколько месяцев.
На ЭКГ при этом постепенно уменьшается зубец Q, который иногда полностью исчезает, увеличивается, приближаясь к исходной, амплитуда зубца R. Зубец Т может остаться инвертированным или сглаженным, но иногда становится положительным. Таким образом, электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда могут в последующем сохраняться, но в некоторых случаях ЭКГ нормализуется.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
При инфаркте высоких отделов передней стенки патологический зубец Q в отведениях V1 — V4 может не выявляться. В этих отведениях обычно отмечаются лишь снижение амплитуды зубца R, иногда инверсия зубца Т. Для диагностики высокого переднего инфаркта миокарда следует регистрировать ЭКГ в грудных отведениях на уровне второго-третьего межреберий (V2–V3), где обычно выявляются типичные инфарктные изменения. Примером…
Различают нижний, или диафрагмальный, и верхний, или базальный, отделы задней стенки. Соответственно выделяют заднедиафрагмальный (задненижний) и заднебазальный инфаркт миокарда. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда встречается значительно чаще, чем заднебазальный. При заднедиафрагмальном инфаркте патологический вектор ориентирован вверх к отрицательным полюсам отведений aVF, II и III, поэтому в указанных отведениях выявляется патологический зубец Q. Там же отмечается характерная динамика…
Изолированный инфаркт правого желудочка является большой редкостью. Чаще наблюдается поражение правого желудочка одновременно с инфарктом передней или задней стенки левого желудочка. У больных с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда вовлечение в процесс правого желудочка, как правило, отражается на ЭКГ в отведениях V3R и V4R. Наиболее информативным признаком вовлечения правого желудочка является подъем сегмента ST в этих отведениях…
Изолированное поражение предсердий наблюдается очень редко. Чаще инфаркт задней стенки левого желудочка распространяется на предсердия. При инфаркте предсердия обычно бывают нарушения предсердного ритма и проводимости, в частности мерцание и трепетание предсердий, предсердная пароксизмальная тахикардия, синоаурикулярная и внутрипредсердная блокада и др. Нередко у таких больных эти нарушения стойкие или упорно рецидивирующие. Однако указанные расстройства ритма и…
При мелкоочаговых инфарктах комплекс QRS ЭКГ не претерпевает существенных изменений, т. е. не выявляется патологического зубца Q и снижения амплитуды зубца R. Изменения касаются главным образом формы зубца Т и положения сегмента ST. В отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной области, зубцы Т чаще инвертированные, глубокие: сегмент ST, как правило, смещен ниже изоэлектрической линии, что характерно для…
