Мерцание (фибрилляция) предсердий
Фибрилляцией предсердии называется очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий. Частота импульсов, возникающих в предсердиях, может колебаться от 370 до 700 в минуту. Большая часть этих импульсов не доходит до желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, и лишь небольшая часть достигает желудочков, вызывая их неритмичное, беспорядочное возбуждение.
На ЭКГ при мерцании предсердий отсутствуют зубцы Р, вместо них выявляются беспорядочные волны f имеющие различную форму и возникающие с различной частотой. Эти волны обычно лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1, в некоторых случаях они едва различимы.
В зависимости от амплитуды волн f различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию предсердий. Волны f особенно при крупноволновой фибрилляции, накладываясь на желудочковые комплексы, могут слегка их деформировать. Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность.
Частота ритма желудочков при мерцательной аритмии зависит от степени атриовентрикулярной блокады.
Ритм желудочков может быть частым: от 91 до 250 в минуту, в таких случаях говорят о тахисистолической форме мерцания предсердий. Мерцательную аритмию с желудочковым ритмом 60–90 в минуту называют нормосистолической, а менее 60 в минуту – брадисистолической.
При мерцательной аритмии бывает аберрация желудочковых комплексов вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии с аберрантными комплексами QRS может имитировать желудочковую тахикардию. Единичные или групповые аберрантные комплексы QRS могут имитировать желудочковую экстрасистолию.
Экстрасистолы отличают от аберрантных комплексов на основании более раннего возникновения и постоянства экстрасистолического интервала, тогда как расстояния между аберрантными и предшествующими им типичными комплексами различны. Кроме того, аберрантные комплексы QRS могут иметь изменчивую форму, чаще характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.
На рисунке представлена ЭКГ больного 56 лет с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия. На данной ЭКГ можно видеть крупноволновую фибрилляцию предсердий с ритмом желудочков от 50 до 100 в минуту (мерцательная брадиаритмия сменяется тахиаритмией). Ширина и форма комплексов QRS различны. Часть из них имеют нормальную ширину, отдельные комплексы расширены и деформированы по типу правожелудочковых экстрасистол или блокады левой ножки, остальные (большинство) изменены по типу полной блокады правой ножки. Комплексы типа Б явно возникают преждевременно через определенное постоянное время после начала предшествующих типичных комплексов.
Этот фиксированный интервал сцепления равен 0,44 с. За этими комплексами следуют более длительные паузы. Эти признаки показывают, что комплексы типа Б представляют собой правожелудочковые экстрасистолы. Комплексы типа В отстоят от предшествующих им типичных комплексов на различном расстоянии от 0,62 до 0,74 с (так называемый предполагаемый интервал сцепления не фиксирован). Там, где эти комплексы следуют друг за другом (нижняя кривая), расстояния между ними неодинаковы. Данные признаки свидетельствуют о том, что комплексы типа В не являются желудочковыми экстрасистолами, а их измененная форма связана с преходящей полной блокадой правой ножки пучка Гиса.
Изменения формы типичных желудочковых комплексов (типа А) в левых грудных отведениях указывают на значительную гипертрофию левого желудочка с изменениями миокарда.
В некоторых случаях при мерцании предсердий, осложненном другими расстройствами ритма и проводимости, ритм желудочков может быть правильным. Так, учащенный регулярный ритм желудочков может наблюдаться тогда, когда на фоне мерцания предсердий возникает пароксизмальная или непароксизмальная тахикардия атриовентрикулярного или желудочкового происхождения. Регулярный редкий ритм желудочков отмечается при сочетании мерцания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой.
Мерцание предсердий, так же как и трепетание, может быть приступообразным (пароксизмальная форма аритмии) и стойким. Выделяют еще преходящую форму мерцательной аритмии, причем в это понятие различные авторы вкладывают неодинаковый смысл. Представляется наиболее приемлемым обозначать этим термином затянувшиеся пароксизмы аритмии, которые продолжаются более 2 нед, но затем проходят спонтанно или под влиянием медикаментозной терапии.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Разновидностью атриовентрикулярной экстрасистолии являются так называемые стволовые экстрасистолы, исходящие из ствола пучка Гиса. Желудочковый комплекс таких экстрасистол, как правило, имеет аберрантную форму, нередко возникает ретроградная блокада импульса, что проявляется отсутствием преждевременного зубца Р после внеочередного комплекса QRS. Однако указанные признаки бывают и при экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения, поэтому при обычном электрокардиографическом исследовании нет достаточно определенных…
Эктопический очаг может располагаться в различных отделах проводящей системы желудочков. Если он расположен в проксимальных отделах этой системы, то существенного расширения экстрасистолического комплекса QRS не будет. Такие желудочковые экстрасистолы называют «узкими», или перегородочными. Без регистрации потенциалов пучка Гиса их очень трудно отличить от аберрантных суправентрикулярных эктопических комплексов. В практической электрокардиографии желудочковой называют экстрасистолию, при которой…
Левожелудочковые экстрасистолы в типичных случаях имеют форму желудочкового комплекса, напоминающую картину полной блокады правой ножки. Экстрасистолы, исходящие из передних отделов левого желудочка, имеют на ЭКГ форму, типичную для блокады правом ножки и левой задней ветви, а если они исходят из заднелевых отделов, то возникает картина, свойственная блокаде правой ножки и левой передней ветви. На рисунке…
Пароксизмальной тахикардией называют приступы резкого учащения сердечного ритма. Пароксизмальную тахикардию определяют по 3 признакам: высокая частота ритма (обычно 160–250 в минуту); правильный ритм; гетеротопность. Эти признаки неабсолютные. Так, иногда при пароксизмальной тахикардии частота ритма бывает относительно небольшой, например 131–150 в минуту. Урежение сердечных сокращений при сохранении эктопического ритма нередко наблюдается при применении различных антиаритмических средств…
Суправентрикулярная, или наджелудочковая, пароксизмальная тахикардия включает в себя несколько видов тахикардии, при которых водитель ритма локализуется выше разветвления пучка Гиса. Точная дифференциальная диагностика разновидностей наджелудочковой тахикардии не всегда возможна без специальных электрофизиологических исследований. При суправентрикулярной тахикардии в большинстве случаев нет деформации желудочковых комплексов. На рисунке приведена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца,…
