28 мая 2009

Тактика инсулинотерапии (потребность в инсулине)

При подборе дозы инсулина необходимо учитывать давность заболевания, исходную гликемию, а также предшествующий опыт лечения (если таковой имеется).

Существует представление о средней потребности больных ИЗСД в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ЕД/(кг * сут), а после компенсации метабочических нарушений снижается в среднем до 0,4 ЕД/(кг * сут).

У беременных (при беременности до 20 нед.) потребность в инсулине 0,6 ЕД/(кг * сут). В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ЕД/(кг * сут), но у лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ЕД/сут [Касаткина Э П., 1986].

При кетоацидозе потребность в инсулине может возрастать до 1 ЕД /(кг * сут). Лицам с давно установленным диагнозом, особенно получающим препараты инсулина в одной инъекции, нередко приходится уменьшать дозу инсулина.

Так, J. Ofefsky и R. Sherwin (1985) рекомендуют при синдроме хронической передозировки инсулина у больных, получающих 0,7—0,9 ЕД/(кг * сут), снижать дозу до 0,7 ЕД/(кг * сут). При отсутствии признаков этого синдрома и дозе инсулина 0,9 ЕД/(кг * сут) и выше ее уменьшают на 2025%.

В стационаре удобно начинать инсулинотерапию больного впервые выявленным ИЗСД с простого инсулина (хотя это не обязательно) и затем, после определения дозы, необходимой для компенсации, перевести больного на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия. Если у пациента выявлен кетоацидоз или другие серьезные нарушения обмена. Сначала назначают сугубо ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния.

Простой инсулин больным без симптомов кетоацидоза назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2:1, иногда 2:3:1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии варьируют в пределах 6—16 ЕД, вечерняя — 4—10 ЕД. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20— 30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. Дальнейшее уточнение дозы проводится под контролем гликемического профиля (определение сахара крови каждые 3—4 ч). При невозможности многократного в течение суток исследования уровня сахара крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают глюкозурию в граммах.

Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в предшествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии. У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а…

При увеличении печени бигуаниды можно назначать, если это проявление диабетического гепатостеатоза при дистрофических и инфекционноаллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в нарушении билирубиновыделительной функции (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб. При хроническом персистирующем гепатите их применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не…

В. Г. Баранов, Л. Ш. Оркодашвили (1973) считают, что при диабете, компенсируемом одной диетой, даже «при самом благоприятном диетическом лечении целесообразно широко применять пероральные противодиабетические средства». Такую установку распространяют и на все случаи нарушенной толерантности к глюкозе, когда гликемия по данным глюкозотолерантного теста достигает через 1 ч после нагрузки 200 мг% (11 ммоль/л), а через…

Самым частым побочным эффектом бигуанидов является диспепсия, которая обычно начинается с металлического привкуса во рту, поташнивания, боли в животе. Она может прогрессировать, приводя к повторной рвоте, диарее, астенизации больного. Желудочно-кишечная диспепсия проходит после отмены препарата, после чего обычно удается продолжить лечение им в меньшей дозе или при разделении суточной дозы на 2—3 приема. Бигуаниды не…

Препараты сульфонилмочевинного ряда абсолютно противопоказаны при кетоацидозе, кетоацидемической прекоме и коме, а также при гиперосмолярной и лактоацидемической комах. Столь же категорически противопоказаны они при беременности любых сроков и в течение всего периода лактации. Как бы ни была совершенна компенсация диабета сульфаниламидами, с наступлением беременности больную необходимо переводить на инсулинотерапию. Другими показаниями для временного назначения инсулина…