13 января 2012

Тромбогеморрагии

Иногда из-за нарастающего расстройства кровообращения — тромбогеморрагий, блокады микроциркуляции и тромбозов — некротические изменения в регионе хирургического вмешательства могут приобрести прогрессирующий характер. В итоге это нередко обусловливает появление аррозивного кровотечения из сонной артерии и смертельный исход заболевания. В немалой степени этому способствует запоздалое открытие гнойников и поздняя некротомия при осложненном течении послеоперационного периода.

И, наконец, обсуждая вопрос хирургической профилактики тромбогеморрагий, блокады микроциркуляции и тромбозов в операционной ране и окружающих ее тканях, мы еще раз хотим обратить внимание на большую вероятность появления перечисленных расстройств кровообращения в тех случаях, когда в результате хирургического вмешательства изменяется региональный кровоток. Нарушенному региональному кровообращению с затрудненными артериолизацией области и венозным оттоком из нее, замедленным кровотоком и стазами в сосудах принадлежит важная роль в генезе неудач при выполнении пластических операций, в том числе производимых по поводу врожденных уродств и приобретенных дефектов ЛОРорганов.

Поэтому не удивительно, что вопрос улучшения кровообращения в перемещаемых кожных лоскутах для устранения дефектов ушной раковины, носа, глотки и гортани, а также для их реконструкции привлекал и теперь привлекает внимание специалистов, занимающихся пластической хирургией. Прогрессу в развитии этой области практической медицины в значительной степени способствовали исследования по изучению осевого и регионального кровообращения на отдельных участках тела, а также успехи микрохирургии (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1977; А. И. Неробеев, 1988; Shaw, Pane, 1946; Ваkarnjian, 1965).

Они позволили разработать методики формирования кожных и кожно-мышечных лоскутов, кожных лоскутов на сохраненной и образованной микрохирургическим способом сосудистой ножке, обладающих высокой жизнеспособностью. Это связано с тем, что в лоскутах с нормальными или близкими к норме артериализацией и венозным оттоком крови не только не прекращается кровообращение, но и нет условий (замедленный кровоток, стазы), благоприятствующих развитию негативных последствий ТГС.

Предложений по методике формирования перечисленных выше лоскутов очень много (В. С. Крылов, 1981, 1982; А. И. Неробеев, 1982, 1988; А. И. Неробеев с соавт., 1982, 1984; В. С. Погосов, 1983; Ф. М. Хитров, 1984; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1987; Buncke, 1973; Harii, Ohmori, 1974 и др.). Разумеется, что использовать все их практически невозможно. Поэтому каждый хирург, в том числе и оториноларинголог, учитывая свои возможности и те задачи, которые ему приходится решать, ограничивается использованием определенного числа способов. Таким образом поступаем и мы.

В частности, при первичной аурикуломеатотимпанопластике, несмотря на наличие множества предложений по пластическому формированию кожной выстелки искусственно образованного слухового прохода (А. О. Шульга, 1962; Ф. Ф. Маломуж, 1963; И. И. Потапов, 1964; С. А. Проскуряков, 1965; С. Н. Лапченко, 1972; Miodonsky, 1959 и др.), мы практически во всех случаях прибегаем к помощи кожного лоскута, выкраиваемого из кожи позади задней губы раны и имеющего верхнюю питающую ножку (смотрите рисунок ниже). Этот же способ рекомендует Д. И. Тарасов с соавт. (1988). Кожный лоскут мы укладываем по ходу верхней, внутренней и нижней стенок сформированной костной полости (смотрите рисунок ниже).


Кожный лоскут для формирования наружного слухового прохода
и схема укладывания его в операционную полость уха

Кожный лоскут для формирования наружного слухового прохода и схема укладывания его в операционную полость уха


На оставшиеся обычно небольшие участки открытой костной раны пересаживаем кожу по способу Яновича—Чайнского.

Внутренний отдел кожного лоскута закрывает открытую барабанную полость и соприкасается с освобожденной или реконструированной цепью слуховых косточек. При выкраивании кожного лоскута основание его истончать не следует. Это позволяет сохранить его артериализацию за счет передней ушной артерии.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Схема, используемая для лечения больных, перенесших органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивные операции на гортани, а также вмешательства, выполненные по поводу парафарингеальных флегмон, медиастинитов и других тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. Антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого антимикробного действия и их комбинаций. Внутривенное капельное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната по 100—150 мл и реополиглюкина из расчета 5—10 мл на…

Лучшую результативность терапии при использовании гепарина и других лекарственных средств, рекомендуемых для применения при наличии признаков ТГС, удалось получить также у больных с некоторыми заболеваниями, имеющими воспалительный и травматический генез. В частности, это касается лиц, поступающих на стационарное лечение по поводу химической травмы пищевода, гнойничковых и абсцедирующих заболеваний лица, полости носа и мягких тканей глазницы….

При остром, затянувшемся, обостренном хроническом и гиперпластическом ларингитах, как ранее уже упоминалось, положительным оказалось введение в состав смесей для ингаляций гепарина. В них кроме гепарина входила эмульсия или суспензия кортикостероида (чаще гидрокортизона), антибиотик и иногда лекарственное средство, обладающее сосудосуживающим действием. Смесь обычно составляли на природной слабоминерализованной воде типа «Нарзан» (в Киргизии «Ак-Суу», в Забайкалье —…

Свежезамороженную плазму после размораживания и подогрева необходимо тут же вводить внутривенно, струйно. В первую порцию свежезамороженной плазмы следует включать около 5000 ед гепарина. Если же больному до этого безуспешно применяли гепарин, то свежезамороженную плазму надо вливать не ранее чем через 2—3 ч после введения гепарина, дабы не вызвать глубокой гипокоагуляции и вторичных кровотечений (3. С….

Тенденция к гиперкоагуляции появлялась лишь после отмены приема препаратов. Так, если начало ретракции и фибринолиза сгустка имело некоторую тенденцию к удлинению на 3-й—4-й дни, то на 14-й—17-й дни эти показатели укорачивались. Кроме того, на 10-й—12-й дни после операции отмечалось некоторое повышение вязкости крови. Иными словами, эти сдвиги в коагулограмме появлялись к тому времени, когда уже…