13 января 2012

Операции по поводу тромбоза кавернозного синуса

По сравнению с хирургическим лечением тромбофлебита сигмовидного синуса, внутренней яремной вены и ее ветвей операции по поводу тромбоза кавернозного синуса отличаются большей травматичностью и заметно меньшей эффективностью. Из-за этого, очевидно, мало где осуществляется лечение тромбофлебита кавернозного синуса путем удаления тромба и последующего дренирования пазухи. И тем не менее признать такую тактику правильной вряд ли целесообразно, ибо при тромбофлебите с гнойным расплавлением тромба без хирургического вмешательства на кавернозном синусе гибель больного неизбежна.

Для частичного удаления тромба из кавернозного синуса и последующего его дренирования единственным приемлемым методом оперативного доступа к венозной пазухе твердой мозговой оболочки является транссфеноидальный подход.

Такую операцию, по нашему мнению, лучше выполнять через доступы Мура или Денкера. И в том и другом случае после разрезов на первом этапе вмешательства расширяется грушевидное отверстие за счет снятия передней стенки верхнечелюстной пазухи и бокового ската носа на стороне вмешательства. Затем удаляются латеральная стенка носа, решетчатый лабиринт и полностью костный отдел носовой перегородки. Хирург получает доступ к передней стенке основной пазухи.

В ней он делает отверстие и после того как убедится, что попал в пазуху, полностью убирает переднюю стенку обеих основных пазух. После этого под визуальным контролем хирург очень осторожно снимает боковые стенки пазухи и в результате получает доступ к кавернозному синусу. Пунктирует его и при отсутствии в нем крови или при получении незначительного количества гнойного экссудата рассекает синус.

Далее с помощью ложечек, насколько это возможно, удаляет тромб и в синус вводит резиновый выпускник. Рану после окончания не зашивает и в течение ряда послеоперационных дней через нее производит смену дренажей. Если операция производится через доступ по Муру, то после окончательного удаления резинового дренажа края раны освежают и на них накладывают первично отсроченные швы.

Из приведенного описания методики вскрытия просвета кавернозного синуса видно, что возможности удаления тромба и дренирования просвета венозной пазухи, в данном случае не отличаются таким же радикализмом, какой характерен для хирургических вмешательств, выполняемых по поводу аналогичной патологии поперечного синуса, луковицы и ствола внутренней яремной вены.

Прогноз при таком хирургическом вмешательстве ухудшается и в связи с тем, что долгое время хирурги откладывают операцию в надежде на благоприятный исход от консервативной терапии. В итоге, как было и в наших двух наблюдениях, правда, на больных, доставленных в клинику в терминальной стадии развития заболевания, описанное хирургическое вмешательство не достигает цели и оперированные погибают.

На вскрытии к этому времени гнойно-воспалительный процесс у них локализуется не только в кавернозном синусе. Он определяется уже на основании черепа и в других пазухах твердой мозговой оболочки.

Поэтому с прогностической точки зрения очень важно производить операцию по вскрытию кавернозного синуса как можно раньше, т. е. тогда, когда патология локализуется в его пределах. Такая тактика наряду с послеоперационным терапевтическим лекарственным максимализмом, нужно полагать, скажется большим числом позитивных результатов лечения тромбофлебита кавернозного синуса.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Схема, используемая для лечения больных, перенесших органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивные операции на гортани, а также вмешательства, выполненные по поводу парафарингеальных флегмон, медиастинитов и других тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. Антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого антимикробного действия и их комбинаций. Внутривенное капельное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната по 100—150 мл и реополиглюкина из расчета 5—10 мл на…

Лучшую результативность терапии при использовании гепарина и других лекарственных средств, рекомендуемых для применения при наличии признаков ТГС, удалось получить также у больных с некоторыми заболеваниями, имеющими воспалительный и травматический генез. В частности, это касается лиц, поступающих на стационарное лечение по поводу химической травмы пищевода, гнойничковых и абсцедирующих заболеваний лица, полости носа и мягких тканей глазницы….

При остром, затянувшемся, обостренном хроническом и гиперпластическом ларингитах, как ранее уже упоминалось, положительным оказалось введение в состав смесей для ингаляций гепарина. В них кроме гепарина входила эмульсия или суспензия кортикостероида (чаще гидрокортизона), антибиотик и иногда лекарственное средство, обладающее сосудосуживающим действием. Смесь обычно составляли на природной слабоминерализованной воде типа «Нарзан» (в Киргизии «Ак-Суу», в Забайкалье —…

Свежезамороженную плазму после размораживания и подогрева необходимо тут же вводить внутривенно, струйно. В первую порцию свежезамороженной плазмы следует включать около 5000 ед гепарина. Если же больному до этого безуспешно применяли гепарин, то свежезамороженную плазму надо вливать не ранее чем через 2—3 ч после введения гепарина, дабы не вызвать глубокой гипокоагуляции и вторичных кровотечений (3. С….

Наш опыт показал, что непрочное фибринозное «склеивание» краев операционной раны после резекций гортани и ларингэктомий, в том числе выполняемых по радикальной хирургической программе, регистрируется в тех случаях, когда разовая доза парентерально вводимого гепарина превышает 5000 ед. Поэтому во избежание формирования условий для развития местных осложнений по этой причине, мы не рекомендуем превышать указанную дозировку препарата…