13 января 2012

Метод подхода к ретробульбарной клетчатке через разрез под губой и верхнечелюстную пазуху

Суть доступа сводится к следующему. Общепринятый разрез слизистой оболочки под губой до кости. Обнажение передней костной стенки верхнечелюстной пазухи. Образование в ней широкого окна. Ревизия верхнечелюстной пазухи и манипуляции в ней, в том числе по формированию сообщения ее с нижним носовым ходом. Вскрытие клеток решетчатого лабиринта, их ревизия и проведение в них хирургических манипуляций.

Формирование окна необходимого размера в верхней стенке верхнечелюстной пазухи, в отдельных случаях с экстракцией второй ветви тройничного нерва. Ревизия глазницы и хирургические манипуляции в ней.

Такой подход к решению хирургической задачи был использован у 3-х крайне тяжелых больных. Приводим краткую выписку из истории болезни одного из них.

Мальчик Ш-ро, 5 лет, поступил 27.11.1979 г. в стоматологическое отделение по поводу травматического остеомиелита верхней челюсти и флегмоны глазницы с жалобами на правостороннюю припухлость лица, боль в нем, отечность и гиперемию век, выпирание глаза и слепоту справа.

Ребенок получил травму 24.11.1979 г. при неясных обстоятельствах. Она и послужила причиной развития перечисленных изменений в его состоянии.

В больнице по месту жительства, а затем в стоматологической клинике последовательно были выполнены следующие хирургические вмешательства: 26.11 — инцизия инфильтрата в области щеки; 28.11 — наружная орбитотомия, во время которой было получено до 2 мл сливкообразного гноя; 4.12 — диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи и гайморотомия справа, позволившая констатировать наличие гноя и грануляций в пазухе и обнаружить дефект в глазничной стенке.

Несмотря на перечисленные хирургические вмешательства, антибактериальную и активную противовоспалительную терапию, состояние ребенка не улучшалось, а локальные проявления заболевания нарастали. Прогрессировал экзофтальм, увеличивался отек век, появилась пастозность мягких тканей в области правого виска (смотрите рисунок ниже).


Мальчик Ш-ро с травматическим повреждением и флегмоной глазницы


Мальчик Ш-ро с травматическим повреждением и флегмоной глазницы


Из разреза в области переходной складки нижнего века стал выделяться гной с ихорозным запахом. Там же сформировался свищевой ход. При зондировании он достигал верхушки орбиты, где определялась шероховатость костных образований, позволившая заподозрить наличие остеомиелита.

Учитывая неблагоприятное развитие заболевания, а также с целью сохранения глаза было решено произвести трансмаксиллярную ревизию ретробульбарного пространства глазницы.

12.12 в оториноларингологической клинике под интубационным наркозом была произведена реоперация на верхнечелюстной пазухе, где обнаружены гной и грануляции. Верхняя стенка с дефектом, который значительно расширен. Во время пальцевого исследования ретробульбарного пространства обнаружено костное образование с острыми краями (секвестр). Из мягких тканей верхушки орбиты оно осторожно выведено пальцем, захвачено кровоостанавливающим зажимом и извлечено. Разрез под губой не зашит. Через него в последующем осуществлялось дренирование верхушки орбиты.

В послеоперационном периоде ребенок получил антибактериальную и патогенетическую противовоспалительную терапию (в том числе гепарин, ацетилсалициловую и никотиновую кислоты в дозах, соответствующих возрасту).

После того как гной из области верхушки орбиты выделяться перестал, дренирование было прекращено. Рана под губой закрылась, постепенно исчезли экзофтальм, отечность век, щеки и мягких тканей височной области. При полной слепоте правого глаза его жидкие среды остались прозрачными, а внешний вид — нормальным. В ограниченном масштабе появилась и подвижность глазного яблока.

Таким образом, трансмаксиллярная орбитотомия позволила нам удалить секвестр из области верхушки орбиты, сохранить глазное яблоко и остановить прогрессирование процесса, которое без предпринятого хирургического вмешательства в конце концов закончилось бы тяжелым внутричерепным осложнением (базальный менингит, разлитой гнойный менингит, тромбоз кавернозного синуса).


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Схема, используемая для лечения больных, перенесших органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивные операции на гортани, а также вмешательства, выполненные по поводу парафарингеальных флегмон, медиастинитов и других тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. Антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого антимикробного действия и их комбинаций. Внутривенное капельное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната по 100—150 мл и реополиглюкина из расчета 5—10 мл на…

Лучшую результативность терапии при использовании гепарина и других лекарственных средств, рекомендуемых для применения при наличии признаков ТГС, удалось получить также у больных с некоторыми заболеваниями, имеющими воспалительный и травматический генез. В частности, это касается лиц, поступающих на стационарное лечение по поводу химической травмы пищевода, гнойничковых и абсцедирующих заболеваний лица, полости носа и мягких тканей глазницы….

При остром, затянувшемся, обостренном хроническом и гиперпластическом ларингитах, как ранее уже упоминалось, положительным оказалось введение в состав смесей для ингаляций гепарина. В них кроме гепарина входила эмульсия или суспензия кортикостероида (чаще гидрокортизона), антибиотик и иногда лекарственное средство, обладающее сосудосуживающим действием. Смесь обычно составляли на природной слабоминерализованной воде типа «Нарзан» (в Киргизии «Ак-Суу», в Забайкалье —…

Свежезамороженную плазму после размораживания и подогрева необходимо тут же вводить внутривенно, струйно. В первую порцию свежезамороженной плазмы следует включать около 5000 ед гепарина. Если же больному до этого безуспешно применяли гепарин, то свежезамороженную плазму надо вливать не ранее чем через 2—3 ч после введения гепарина, дабы не вызвать глубокой гипокоагуляции и вторичных кровотечений (3. С….

По сравнению с хирургическим лечением тромбофлебита сигмовидного синуса, внутренней яремной вены и ее ветвей операции по поводу тромбоза кавернозного синуса отличаются большей травматичностью и заметно меньшей эффективностью. Из-за этого, очевидно, мало где осуществляется лечение тромбофлебита кавернозного синуса путем удаления тромба и последующего дренирования пазухи. И тем не менее признать такую тактику правильной вряд ли целесообразно,…