13 января 2012

Хирургические методы профилактики и лечения тромбофлебитов и тромбозов сосудов при оториноларингологических заболеваниях

Хирургическое лечение отогенных флебитов и тромбозов сигмовидного синуса достаточно полно изложено в монографиях, посвященных отогенным внутричерепным осложнениям, и руководствах по оториноларингологии (Л. Т. Левин, Я. С. Темкин, 1945; Н. Н. Усольцев, I960; Г. М. Стариков, 1962; В. Ф. Ундриц, 1969 и др.). Этому важному практическому вопросу уделено серьезное внимание А. Г. Шантуровым в «Атласе оперативной оториноларингологии» под общей редакцией профессора В. С. Погосова (1983 г.).

Рекомендации по выполнению отдельных этапов хирургического вмешательства при разбираемом осложнении на среднем ухе, задней черепной ямке, поперечном синусе и яремной вене, изложенные в этих изданиях, остаются на сегодняшний день основополагающими.

Суть их сводится к следующему:

  1. антромастоидотомия или мастоидэктомия при остром и санирующая радикальная операция при хроническом воспалении среднего уха;
  2. открытие задней черепной ямки в пределах, достаточных для полноценных манипуляций (пункция сигмовидного синуса, вскрытие его просвета, удаление из него тромба и последующее дренирование синуса);
  3. при необходимости расширение трепанационного отверстия для получения широкого доступа к поперечному синусу, луковице и стволу внутренней яремной вены.

Более подробно ознакомиться с выполнением перечисленных этапов хирургического вмешательства можно в указанных монографиях, руководствах и атласе.

Следует подчеркнуть, что удаление тромба при его гнойном расплавлении из сигмовидного синуса, других отделов поперечной пазухи твердой мозговой оболочки, луковицы и ствола внутренней яремной вены должно производиться до получения крови из проксимального и дистального отделов, расположенных по ходу венозного оттока из головы и шеи. Такой же принцип выполнения

операции желателен и при обнаружении тромба без признаков его гнойного расплавления. Однако соблюдение этого требования может встретить определенные трудности, что бывает в тех случаях, когда тромб по внутренней яремной вене распространился на всю протяженность ее просвета.

При такой ситуации принято рекомендовать операцию Грунерта, выполнение которой после удаления тромба из сигмовидного синуса и луковицы яремной вены завершается перевязкой внутренней яремной вены на различных уровнях — ниже распространения тромба. Последний прием нельзя оценить как радикальный, ибо тромб в просвете вены у части больных остается, а не удаляется. Иными словами, очаг инфекции, распространяющийся по ходу венозного тока и инфицирования, перекрывается, но не ликвидируется.

Следовательно, выполнение хирургического вмешательства по методике Грунерта в некоторых случаях следует признать паллиативным и лишь способствующим выздоровлению.

Соблюдение данного принципа производства операции по поводу тромбофлебита внутренней яремной вены другого генеза (в связи с паратонзиллитом, флегмонозным воспалением клетчатки шеи и т. п.) следует оценивать подобным же образом.

В более сложной ситуации можно воспользоваться методом выполнения этого этапа операции, описанным А. Г. Шантуровым (1983). Детальное изложение манипуляций на самой вене и ее ветвях он завершает следующими рекомендациями.

Смотрите далее — Рекомендации А. Г. Шантурова по манипуляциям на вене и ее ветвях


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Схема, используемая для лечения больных, перенесших органоудаляющие, органосохраняющие и реконструктивные операции на гортани, а также вмешательства, выполненные по поводу парафарингеальных флегмон, медиастинитов и других тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. Антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого антимикробного действия и их комбинаций. Внутривенное капельное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната по 100—150 мл и реополиглюкина из расчета 5—10 мл на…

Лучшую результативность терапии при использовании гепарина и других лекарственных средств, рекомендуемых для применения при наличии признаков ТГС, удалось получить также у больных с некоторыми заболеваниями, имеющими воспалительный и травматический генез. В частности, это касается лиц, поступающих на стационарное лечение по поводу химической травмы пищевода, гнойничковых и абсцедирующих заболеваний лица, полости носа и мягких тканей глазницы….

При остром, затянувшемся, обостренном хроническом и гиперпластическом ларингитах, как ранее уже упоминалось, положительным оказалось введение в состав смесей для ингаляций гепарина. В них кроме гепарина входила эмульсия или суспензия кортикостероида (чаще гидрокортизона), антибиотик и иногда лекарственное средство, обладающее сосудосуживающим действием. Смесь обычно составляли на природной слабоминерализованной воде типа «Нарзан» (в Киргизии «Ак-Суу», в Забайкалье —…

Свежезамороженную плазму после размораживания и подогрева необходимо тут же вводить внутривенно, струйно. В первую порцию свежезамороженной плазмы следует включать около 5000 ед гепарина. Если же больному до этого безуспешно применяли гепарин, то свежезамороженную плазму надо вливать не ранее чем через 2—3 ч после введения гепарина, дабы не вызвать глубокой гипокоагуляции и вторичных кровотечений (3. С….

На важность использования лекарственных средств, обладающих фибринолитическим эффектом, обратили внимание К. Л. Веремеенко с соавт. (1968), В. А. Гукович с соавт. (1978). Базируясь на представлениях о том, что препараты стрептокиназы обладают тромболитическим и сосудорасширяющим эффектом, положительным действием на агрегационные свойства крови, они сочли обоснованным повышать с их помощью локальный фибринолитический потенциал крови. Авторы считали, что…