13 января 2012

Проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза

Весьма сложной является проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза, характеризующимися снижением свертывающего потенциала крови. Во-первых, в данном случае следует провести коррегирующее или дефицитвосполняющее лечение; во-вторых, использовать методы выполнения операции, предупреждающие операционное и послеоперационное кровотечения. Для решения последней задачи были апробированы криодеструкция небных миндалин и тонзиллэктомии, производимые с помощью ультразвука и лазерного луча.

К настоящему времени все больше и больше утверждается мнение, что криохирургический способ выполнения тонзиллэктомии себя не оправдывает. Этот метод проведения операции может применяться только в исключительных случаях. Такое сдержанное отношение к криодеструкции небных миндалин вызвано техническими сложностями и трудностями определения глубины замораживания (Lenz, 1984).

Из-за технических недостатков ультразвуковой хирургической аппаратуры и испытываемого пока дефицита в ней не нашла, к сожалению, повсеместного использования методика удаления небных миндалин ультразвуковым шпателем. Однако в специальной литературе есть достаточное количество сообщений, весьма положительно оценивающих ультразвуковую тонзиллэктомию. Наш немногочисленный опыт, прекращенный из-за выхода из строя аппаратуры, также свидетельствует об этом.

Техника выполнения тонзиллэктомии с помощью ультразвука следующая. Ультразвуковой иглой-скальпелем рассекаются дужки на границе с тканью небной миндалины у ее верхнего полюса. Последний так же, как и вся небная миндалина, в дальнейшем захватывается, выделяется и удаляется ультразвуковым распатором путем снятия с нее тканей по ходу собственной капсулы. Поверхность снятых тканей — раневое ложе — при такой неторопливой методике вылущения небной миндалины имеет матовую, слегка «сваренную», сухую поверхность до тех пор пока не пересекается артериальный сосуд, который в такой нише легко определяется, может быть коагулирован или захвачен и перевязан.

Тонзиллэктомии, осуществляемая с помощью лазерной хирургии, у больных с изменениями в системе гемостаза, обосновывается тем, что воздействие луча лазера на сосуды сопровождается их коагуляцией и завариванием (Trech, 1974, 1979; Lenz, 1984). Для тонзиллэктомии использовались как углекислый, так и аргоново-ионный лазер. Преимущество последнего, по мнению Lenz (1984), связано с тем, что при его использовании сочетаются одновременно и эффект лазерного облучения тканей, и их механическая препаровка.

Операция производится специальным лазерным распатором, на излучателе которого устанавливается выходная мощность от 8 до 14 Вт, под интубационным наркозом, при котором используются эндотрахеальные трубки, окутываемые металлизированной пленкой. На хирурга, больного, анестезиолога и ассистирующих медсестер надевают очки, защищающие от лазерного излучения. После раскрытия глотки в положении «висящая голова» с помощью приспособления, выполняющего роль роторасширителя и языкодержателя, небную миндалину захватывают и выводят из ниш.

На слизистую оболочку дужки у границы с тканью небной миндалины воздействуют кромкой лазерного распатора. После подачи лазерного излучения на передней дужке появляется зона коагуляции шириной от 1 до 2 см. Сосуды в ней оказываются оплавленными и неопределяющимися.

Далее тем же распатором производится механическая препаровка по ходу капсулы с одновременным излучением и постепенным высвобождением небной миндалины из своего ложа. При такой методике выполнения операции отмечается легкое препарирование тканей, чему способствует коагуляция тканей и легкая обозримость капсулы в результате краткосрочного лазерного облучения. По ходу выполнения вмешательства механическое воздействие распатора рекомендуется прерывать и осуществлять коагуляцию ложа миндалины, а на заключительном этапе — ее нижнего полюса. Затем миндалина отсекается от корня языка лучом лазера.

Кровоточащие сосуды в раневой нише и на корне языка завариваются сфокусированным излучением из лазерного распатора, если это оказывается неэффективным, для достижения гемостаза используют биполярную коагуляцию (к этому методу гемостаза приходится прибегать редко).

Эту же операцию можно делать и под местной анестезией в сидячем положении больного.

После удаления миндалин на поверхности раневых ниш определяются зоны коагуляции и обугливания глубиной около 1 мм, Lenz (1984) считает, что при тонзиллэктомии, выполняемой с помощью аргоново-ионного лазера, операция и послеоперационный период протекают практически бескровно. Отмеченное может иметь особое значение в случаях проведения такого вмешательства лицам, страдающим гемофилией А.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Остановка кровотечений из гортани

Проблемы со зрением имеются у многих людей и всё чаще контактные линзы мы предпочитаем обычным очкам. Мягкие контактные линзы обеспечивают комфорт в ношении, не ограничивают активную жизнь и отлично решают проблемы со зрением. В магазине http://www.my-linza.ru/ Вам предоставляется огромный выбор качественных контактных и оттеночных линз, а так же аксессуаров для правильного хранения. Наши квалифицированные специалисты…

Учитывая все сказанное, во время и после завершения хирургического вмешательства на гортани и гортаноглотке мы стремимся обнаружить все кровоточащие сосуды, в том числе и мелкие. Смотрите — Остановка кровотечений из гортани Диатермокоагулируем и перевязываем только те сосуды, которые находятся в поверхностных слоях операционной раны (кожа, подкожная жировая клетчатка), а остальные прошиваем и лишь после этого…

Местные приемы и способы остановки кровотечений, используемые в оториноларингологической практике

Местные приемы и способы остановки носовых кровотечений определяются, прежде всего, анатомической зоной их применения и возможностями, которыми располагает врач. Разумеется, что эти приемы не совпадают с таковыми при кровотечениях из уха, глотки и гортани. Существенно разнятся они и при кровотечениях из перечисленных органов. Многое зависит от материального оснащения стационара, уровня работы и квалификации медицинского персонала….

Сохранение венозного оттока

Для сохранения венозного оттока нами (Г. А. Фейгин, Э. М. Чехонина, Ж. Сулайманов, 1984) разработаны четыре типа выполнения этого этапа операции, включающих 12 вариантов (смотрите рисунок ниже). Как видно из их схематического изображения, 1-й тип представлен одним вариантом, предусматривающим сохранение магистрального венозного русла полностью. Варианты сохранения венозного оттока при выполнении лимфонодулэктомии 1 — I тип;…

Эмболизация ветвей наружной сонной артерии отличается большей эффективностью, чем ее перевязка. Это связано с тем, что закупориваются конечные ветви, в том числе снабжающие кровью анатомическую зону кровотечения, и те, через которые возможно попадание крови через анастомозы. Описанную окклюзию ветвей наружной сонной артерии особенно целесообразно осуществлять и для предупреждения значительной кровопотери, которая возможна при хирургических вмешательствах,…