13 мая 2015

Возникновение геморрагического синдрома

Геморрагический синдром, в том числе носовые кровотечения, может возникнуть и при ряде других заболеваний крови, в частности, у больных с миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. При этих заболеваниях в возникновении кровотечений важную роль играет дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена не изменениями самих клеток, а «окутыванием» последних макроглобулинами, что препятствует агрегации и участию в гемостазе фактора 3 кровяных пластинок. Иногда такой генез возникновения геморрагического синдрома при этих заболеваниях дополняется тромбоцитопенией, развивающейся чаще при макроглобулинемии Вальденстрема и реже — в терминальной стадии миеломной болезни.

Выраженность «окутывания» тромбоцитов зависит в определенной степени от концентрации иммуноглобулинов, их класса и изменения вязкости крови. В частности, установлено, что макроглобулины существенно нарушают коллаген- и АДФ-агрегацию только при значительном содержании их в плазме, тогда как IgG блокирует этот процесс в заметно меньших концентрациях.

В течении геморрагического синдрома этот же механизм его развития может появляться при симптоматической парапротеинемии, которая может обнаруживаться при циррозе печени, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и некоторых других заболеваниях. На участие тромбоцитов в гемостазе могут оказывать влияние почечная недостаточность, заболевания печени (особенно сочетающиеся с портальной гипертензией) и К-витаминная недостаточность. При этих заболеваниях развивается качественная неполноценность тромбоцитов и тромбоцитопения, зависимость которой от указанных патологических состояний определяется восстановлением функции и числа тромбоцитов в связи с адекватной терапией.

Выраженная гипофункция кровяных пластинок в связи с тромбогеморрагическим синдромом может регистрироваться при многих заболеваниях: инфекционных и соматических, травматических повреждениях, в том числе хирургического генеза, трансфузиях крови, гемолитических шоках, обусловленных введением иногруппной крови или отравлением гемолитическими ядами (например, уксусной кислотой) и т. д. В возникновении гипофункции кровяных пластинок ведущая роль при этом синдроме принадлежит интенсивной агрегации тромбоцитов, а следовательно, скоплению их в микросгустках, что уменьшает содержание кровяных пластинок в циркуляции, и ингибирующему влиянию продуктов расщепления фиориногена и фибрина (ПДФ), а также других плазменных белков. Естественно, геморрагии при развитии тромбогеморрагического синдрома связаны не только с нарушением участия тромбоцитов в системе гемостаза и уменьшением их числа в кровотоке, но и С другими сдвигами в коагуляционном механизме, характерными для этого патологического состояния.

Дисфункция тромбоцитов, которая может быть причиной носовых кровотечений, иногда связана с гипотиреозом. При этой эндокринной недостаточности наблюдается снижение агрегационной функции тромбоцитов, которая устраняется корреляционной терапией — приемом тиреодина.

В практической работе врачу, в том числе оториноларингологу, нередко приходится встречаться с кровотечениями из носа в связи с побочным действием лекарственных препаратов, в том числе отражающемся на функции тромбоцитов. К сожалению, на этот генез возникновения кровотечений, так же как и других геморрагических проявлений со стороны ЛОРорганов и появление их с иной локализацией при лечении оториноларингологических заболеваний, мало обращается внимания.

В итоге иногда не отменяется причинная лекарственная терапия, используются лишь местные средства остановки кровотечения и назначается заместительная кровопотерю терапия (переливание консервированной крови), которая не способствует усилению процессов, обеспечивающих гемостаз, а наоборот, их дополнительно парализует.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



При кровоизлиянии в улитку доминируют шум в ухе и острая кохлеарная гипорефлексия. В этом случае определяется остаточный слух, что и позволяет отличить интракохлеарное кровоизлияние от тромбоза улитковой ветви внутренней слуховой артерии, характеризующегося полной потерей слуха. Кровоизлияние во внутреннее ухо может быть тотальным. В этом случае внезапно развивающийся кохлеовестибулярный криз может по клиническим проявлениям напоминать таковой…

Незначительное кровотечение в просвет органа иногда появляется во время эзофагоскопии. Особенно часто так бывает при ее выполнении даже под интубационным наркозом у лиц пикнического строения, имеющих короткую и ригидную шею. У них в области первого физиологического сужения задняя стенка выступает в просвет и не податлива из-за прилегания к телам позвонков. У таких больных пройти этот…

Не безразличны в плане появления носовых кровотечений и всевозможного рода манипуляции типа прижиганий и деструкций с помощью холода, ультразвука, лазера, диатермокоагуляции. После таких воздействий раневая поверхность может выполняться кровоточивыми грануляциями, момент отторжения струпа способен обусловливать аррозию мелких и крупных сосудов и, наконец, глубокая деструкция может сопровождаться повреждением крупных артериальных стволов, что иногда является причиной смерти….

В литературе есть казуистические описания повреждений сонных артерий, которые иногда располагаются вблизи небных миндалин, что определяется по визуально выявляемой пульсации заднебоковой стенки глотки. Чаще же такое кровотечение из этих магистральных сосудов возникает при аррозии их стенок, обусловленной паратонзиллярным абсцессом и флегмоной шеи, развитие которых протекает с обширным некрозом тканей (Н. А. Настич, А. Л. Бойцун,…

К множеству заболеваний, сопровождающихся появлением носовых кровотечений, можно причислить состояния, при которых геморрагии являются следствием разрыва сосудов или их повышенной ломкости, высокого артериального давления, изменений либо в сосудисто-тромбоцитарном, либо в коагуляционном гемостазах. Следовательно, эта группа кровотечений из носа отличается значительным разнообразием по происхождению и течению, по механизму развития и тяжести кровопотери. При этом кровотечения из…