13 января 2012

Геморрагии при органосохраняющих и органоудаляющих операциях

Геморрагиями более или менее выраженными сопровождаются органосохраняющие и органоудаляющие операции, выполняемые по поводу рака гортани.

При разных вариантах резекций гортани линии отсечения части органа отличаются друг от друга. Следовательно, при использовании каждого из них пересекаются различные внутриорганные ветви верхней и нижней гортанных артерий, расположение которых, а значит и кровоточащих точек, имеет определенные закономерности.

В частности, при расширенных вариантах передне-боковой резекции — с одной стороны, и при горизонтальной резекции — с двух сторон пересекается внутренняя гортанная артерия тотчас же после проникновения ее в орган через щитоподъязычную мембрану. По плоскости отсечения, проходящей по вестибулярной складке или над голосовой складкой до черпаловидного хряща, кровоточащие точки располагаются в середине и по задне-наружному краю у основания тела черпаловидного хряща.

Снизу при передне-боковой и боковой резекциях гортани постоянно пересекается внутренняя ветвь нижней гортанной артерии, расположенная на стыке латерального края основания тела черпаловидного, переднего края печатки перстевидного и пластинки щитовидного хрящей. Указанные сосуды и визуально определяемые поврежденные артерии и вены при выполнении резекции гортани должны быть захвачены, прошиты и увязаны.

Таким же тщательным гемостаз должен быть по отношению даже к очень мелким сосудам, расположенным на корне языка (горизонтальная резекция гортани, расширенный вариант) и рассекаемым во время вскрытия просвета органа между перстневидным и щитовидным хрящами (передне-боковая, боковая, расширенная горизонтальная резекции гортани и вариант ее резекции при надгортанно-складочной локализации рака). Кроме этого ушивание операционной раны после резекций гортани должно осуществляться только после того, как в оставленной гортани не будут определяться признаки даже минимальной кровоточивости, иными словами, при условии совершенно сухого операционного поля.

Во время ушивания раны необходима крайняя осторожность, чтобы не задеть передние вены шеи.

Изложенному мы отводим особое внимание, ибо после ушивания операционной раны без соблюдения перечисленных условий вероятность появления кровотечения в просвет культи гортани и ниже расположенные дыхательные пути существенно возрастает. Такое кровотечение значительно утяжеляет состояние больных и усложняет ведение послеоперационного периода.

Связано это, с одной стороны, с тем, что доступ к кровоточащему сосуду после ушивания возможен только после полного раскрытия ушитой операционной раны и хирург начинает придерживаться разумной в такой ситуации выжидательной тактики, с другой — с беспокойным поведением больных и рефлекторным ответом респираторного тракта на затекающую в него кровь. Ситуацию усугубляют пароксизмы кашля, во время которых значительно повышается артериальное и особенно венозное давление, что значительно усиливает кровоточивость внутриорганной операционной раны. Создается замкнутый круг, разорвать который — трудная задача.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Геморрагический синдром, в том числе носовые кровотечения, может возникнуть и при ряде других заболеваний крови, в частности, у больных с миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. При этих заболеваниях в возникновении кровотечений важную роль играет дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена не изменениями самих клеток, а «окутыванием» последних макроглобулинами, что препятствует агрегации и участию в гемостазе фактора 3…

При кровоизлиянии в улитку доминируют шум в ухе и острая кохлеарная гипорефлексия. В этом случае определяется остаточный слух, что и позволяет отличить интракохлеарное кровоизлияние от тромбоза улитковой ветви внутренней слуховой артерии, характеризующегося полной потерей слуха. Кровоизлияние во внутреннее ухо может быть тотальным. В этом случае внезапно развивающийся кохлеовестибулярный криз может по клиническим проявлениям напоминать таковой…

Незначительное кровотечение в просвет органа иногда появляется во время эзофагоскопии. Особенно часто так бывает при ее выполнении даже под интубационным наркозом у лиц пикнического строения, имеющих короткую и ригидную шею. У них в области первого физиологического сужения задняя стенка выступает в просвет и не податлива из-за прилегания к телам позвонков. У таких больных пройти этот…

Не безразличны в плане появления носовых кровотечений и всевозможного рода манипуляции типа прижиганий и деструкций с помощью холода, ультразвука, лазера, диатермокоагуляции. После таких воздействий раневая поверхность может выполняться кровоточивыми грануляциями, момент отторжения струпа способен обусловливать аррозию мелких и крупных сосудов и, наконец, глубокая деструкция может сопровождаться повреждением крупных артериальных стволов, что иногда является причиной смерти….

В литературе есть казуистические описания повреждений сонных артерий, которые иногда располагаются вблизи небных миндалин, что определяется по визуально выявляемой пульсации заднебоковой стенки глотки. Чаще же такое кровотечение из этих магистральных сосудов возникает при аррозии их стенок, обусловленной паратонзиллярным абсцессом и флегмоной шеи, развитие которых протекает с обширным некрозом тканей (Н. А. Настич, А. Л. Бойцун,…