13 января 2012

Кровотечение начавшееся через 2-5 ч после тонзиллэктомии

Большинство кровотечений, заставляющих беспокоиться больного, требующих от врача принятия мер и иногда оказывающихся опасными, начинаются через 2—5 ч после тонзиллэктомии.

Появляются они в это время из-за следующих причин. Во-первых, к указанному сроку прекращается действие адреналина, который многими отоларингологами добавляется к раствору анестетика для уменьшения кровоточивости операционной раны. Из-за паралича гладких мышц расширяются (иногда значительно) сосуды, наступает их зияние. Во-вторых, через 2—5 ч после операции начинают проявляться последствия перенесенного стресса и хирургической травмы с непременным выбросом тромбопластина, главным образом из сосудов.

Развивается тромбогеморрагический синдром с вторичной активацией фибринолиза. При этом появляется кровотечение, которое ранее нередко расценивали как чисто фибринолитическое, что в ряде случаев приводило к неадекватной терапии.

При артериальном послеоперационном кровотечении можно найти сосуд в нише. Из него, правда, кровь редко вытекает пульсирующей струей, которая обычно четко видна во время операции. Из ниши алая кровь натекает или вытекает через сгусток. Она набирается в глотке и раздражает рефлексогенные зоны. Появляются позывы на рвоту. Иногда больной в такой ситуации поперхивается кровью, что обусловливает пароксизмы кашля. И позывы на рвоту, и кашель, безусловно, усиливают кровотечение.

Послеоперационные венозные кровотечения регистрируются намного реже. Клиническая картина такого кровотечения аналогична описанной. Однако цвет крови не алый, а темный, и выраженность кровотечения меньшая.

Что касается паренхиматозных кровотечений, то они нередко появляются как следствие нераспознанных до операции врожденных или приобретенных изменений в системе гемостаза. При таком характере послеоперационных геморрагий кровоточит вся ниша. В итоге найти кровоточащий сосуд не удается.

Следует отметить, что истинное капиллярное (паренхиматозное) кровотечение регистрируется довольно редко. Я. С. Темкин (1954) считает, что при внимательной фарингоскопии, проводимой у больных по поводу так называемых капиллярных кровотечений, в большинстве случаев удается обнаружить кровоточащий сосуд, захватить и увязать его.

Некоторые больные, особенно дети, не выполняют правила послеоперационного поведения. Они не выплевывают, а заглатывают кровь. В ряде случаев это нередко создает опасную или чаще паническую ситуацию, поскольку накопление крови в желудке небезопасно. Оно может быть либо не замеченным и обнаружиться уже при значительной и даже небезразличной для жизни кровопотере, либо обусловливать коллапс, сопровождающийся кровавой рвотой и воспринимаемой больным и его окружением со страхом. Разумеется, такое острое ухудшение состояния беспокоит и врача, ибо несвоевременное принятие мер при значительном падении артериального давления, к счастью редко, тем не менее все же может закончиться трагедией.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Геморрагический синдром, в том числе носовые кровотечения, может возникнуть и при ряде других заболеваний крови, в частности, у больных с миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. При этих заболеваниях в возникновении кровотечений важную роль играет дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена не изменениями самих клеток, а «окутыванием» последних макроглобулинами, что препятствует агрегации и участию в гемостазе фактора 3…

При кровоизлиянии в улитку доминируют шум в ухе и острая кохлеарная гипорефлексия. В этом случае определяется остаточный слух, что и позволяет отличить интракохлеарное кровоизлияние от тромбоза улитковой ветви внутренней слуховой артерии, характеризующегося полной потерей слуха. Кровоизлияние во внутреннее ухо может быть тотальным. В этом случае внезапно развивающийся кохлеовестибулярный криз может по клиническим проявлениям напоминать таковой…

Незначительное кровотечение в просвет органа иногда появляется во время эзофагоскопии. Особенно часто так бывает при ее выполнении даже под интубационным наркозом у лиц пикнического строения, имеющих короткую и ригидную шею. У них в области первого физиологического сужения задняя стенка выступает в просвет и не податлива из-за прилегания к телам позвонков. У таких больных пройти этот…

Не безразличны в плане появления носовых кровотечений и всевозможного рода манипуляции типа прижиганий и деструкций с помощью холода, ультразвука, лазера, диатермокоагуляции. После таких воздействий раневая поверхность может выполняться кровоточивыми грануляциями, момент отторжения струпа способен обусловливать аррозию мелких и крупных сосудов и, наконец, глубокая деструкция может сопровождаться повреждением крупных артериальных стволов, что иногда является причиной смерти….

В выделениях из уха очень часто обнаруживается примесь крови или они имеют геморрагический характер. Так бывает в тех случаях, когда при остром воспалении среднего уха в барабанной перепонке появляется перфорация и начинается оторея, когда хроническое воспаление среднего уха сопровождается кариесом, при котором разрастаются легко кровоточащие грануляции. Однако в редких случаях кровотечение из уха может быть…